Основные факторы патогенеза
Министерство обороны Украины Украинская военно-медицинская академия Национальный военно-медицинский клинический центр «ГВКГ» г.Киев
Реферат на тему:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОИ БОЛЕЗНИ
Преподаватели цикла Н.А.Калашников
В.А.Зосим
слушатель цикла специализации по эндоскопии ст.л-т. м/с.К.М.Андрусинык
Киев -2015
Содержание
Введение
Определение
Эпидемиология
Основные факторы патогенеза
Клиническая картина
Внепищеводные проявления заболевания
Осложнения
Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 9
В условиях поликлиники
В условиях стационара
Лечение
Ведение больных с пищеводом Баррета
Заключение
Список литературы
Список сокращений
АКП Аденокарцинома пищевода
ГАМК Гаммааминомасляная кислота
ГПОД Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭР Гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НЭРБ Неэрозивная рефлюксная болезнь
ИПП Ингибиторы протонной помпы
ИМТ Индекс массы тела
МРГ Метаботропные рецепторы глутамата
НПС Нижний пищеводный сфинктер
ПРНПС Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера
ЭГДС Эзофагогастродуоденоскопия
ЭТКГ Эзофаготонокимография
N0 Оксид азота
Введение
Одной из самых злободневных задач современной отечественной гастроэнтерологии следует считать внедрение в широкую практику методических руководств, содержащих стандарты диагностики и лечения основных заболеваний пищеварительной системы.
|
|
|
Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) решает данную задачу, выпуская пособия для врачей по наиболее актуальным проблемам. Пособия, посвященные гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни, диспепсии, язвенной болезни, синдрому диареи, заболеваниям печени, выпущенные РГА, приобрели широкую популярность в силу своей практической направленности и высокого научно-методического уровня. Отвечая на запросы практической гастроэнтерологии и реализуя одну из своих уставных задач Российская гастроэнтерологическая ассоциация продолжает публикацию методических руководств по гастроэнтерологии.
Настоящее методическое руководство посвящено одному из самых актуальных разделов внутренней медицины и гастроэнтерологии - гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в ее высокой и продолжающей увеличиваться распространенности, значительном ухудшении качества жизни больных, развитии тяжелых осложнений, таких как стриктуры пищевода и кровотечения из язв пищевода. Внепищеводные проявления заболевания существенно расширяют область вовлеченных в патологический процесс систем органов. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета - предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ. Необходимость своевременного выявления пищевода Баррета служит значимым и достаточным обоснованием проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех больных с хронической изжогой.
|
|
|
Целью настоящего руководства явилось изложение единых стратегических и тактических установок, касающихся адекватной диагностики, тактики ведения и схем рациональной фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины. Пособие для врачей «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» содержит наиболее актуальную информацию о патологической физиологии, клинической картине и принципах диагностики ГЭРБ. В пособии изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ с учетом современных достижений фармакологии. Авторами уделено особое внимание проблеме пищевода Баррета - одного из осложнений ГЭРБ, потенциально предракового состояния. Пособие предназначено для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов (в том числе клинических ординаторов, интернов, слушателей курсов повышения квалификации), руководителей органов здравоохранения.
|
|
|
Определение.
В настоящее время под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует понимать комплекс симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого.
Актуальной классификацией ГЭРБ сейчас можно считать Монреальскую, которая делит проявления заболевания на пищеводные и внепищеводные. Первые, в свою очередь, подразделяются на клинические синдромы: типичный симптомокомплекс рефлюкса и боли в грудной клетке, и синдромы с наличием повреждения слизистой оболочки пищевода: рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и аденокарцинома. Такие внепищеводные проявления как кашель, ларингит, астма, эрозии эмали зубов классифицируются как несомненно связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, в то время как синусит, легочный фиброз, фарингит, отит - вероятно связанные с ГЭРБ.
|
|
|
Если применяется термин «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), то имеется ввиду наличие типичного симптомокомплекса в отсутствие эндоскопических проявлений эзофагита или при наличии только катарального эзофагита. Неэрозивную рефлюксную болезнь можно рассматривать как фазу ГЭРБ и как одну из форм ГЭРБ. Диагноз НЭРБ устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрическом, импедансометрии, манометрическом, рентгенологическом, проведении лекарственных проб). В общей популяции пациентов с ГЭРБ лица с типичным симптомокомплексом рефлюкса без эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода составляют более 60%. НЭРБ следует дифференцировать с функциональной изжогой, которая подразумевает отсутствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и, таким образом, не отвечает определению ГЭРБ. Пациенты с функциональной изжогой представляют гетерогенную группу с различными механизмами развития симптомов.
Пищевод Баррета - появление цилиндрического метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).
Эпидемиология.
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Отечественные исследования показали высокую частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно, 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска, 37% - республики Тыва. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, 10-35% - тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости АКП и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100 000 населения в год. Накапливаются данные об ассоциации инфекции Helicobacter pylori с меньшим риском развития аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения. АКП развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год -при дисплазии высокой степени. Частота АКП у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Баррета повышает риск последующего развития АКП в десятки раз.
Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений - у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в 25% случаев.
Основные факторы патогенеза
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что патологический рефлюкс служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, то есть ГЭРБ - заболевание с исходным нарушением двигательной функции пищеварительной системы. Ключевым фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выступает патологически высокая частота эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Эта дисфункция у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальнои части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
1. снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) в результате увеличения числа эпизодов преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) вкупе с расслаблением ножек диафрагмы и сокращением продольных мышц пищевода;
б) из-за полной или частичной его деструктуризации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
в) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;
нарушения клиренса пищевода, развивающегося вследствие комбинации двух факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны.;mповреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);
повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточноймассы тела и ожирения; ожирение увеличивает возможность появления ПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка в пищевод – количество эпизодов ПРНПС в течение 2 часов после еды у больных с ожирением и избыточной
массой тела статистически достоверно превышает таковое у здоровых лиц;
нарушения опорожнения желудка;
неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают в себя склеродермию, беременность, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин) и т.п.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.
Дата добавления: 2016-01-06; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!