О возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал(а) на (в) _____________________________________________
(наименование предприятия, учреждения)
в должности _______________________________________________________
(указать должность)
«__» _________ 20__г. при исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье __________________________________________________
(указать обстоятельства и причины получения увечья, а также
__________________________________________________________________
какое увечье получено)
Согласно акту от «__» ____________ 20__г. в несчастном случае признается вина ответчика.
По заключению ВТЭК от «__» _____________ 20__г. в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ____________ группы с утратой _______% профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен _________________________________
(число, месяц, год)
Мой средний заработок до увечья составлял ________________________руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы ________________
__________________________________________________________________
(указать доп. питание, протезирование, санаторно-курортное лечение, медикаменты и т.д.)
в сумме ______________ руб., на основании заключения ВТЭК.
Администрация в выплате возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, отказала (удовлетворили частично).
В соответствии со ст.459 ГК РФ.
ПРОШУ:
1. Взыскать с_______________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения)
в мою пользу ущерб, причиненный повреждением здоровья по _______ руб. в месяц с _______________________ по ____________________ и одновремен-
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
|
|
|
но _____________________ руб. дополнительных расходов, а всего __________ руб.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать фамилии, имена, отчества свидетелей, их адреса)
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о зарплате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановление профкома об отказе в возмещении ущерба (или частичном удовлетворении требования).
Подпись
Дата
Бланк _______________________________
Центра занятости (наименование предприятия)
_______________________________
(адрес, телефон)
Дата добавления: 2016-01-05; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!