О возмещении вреда в связи со смертью кормильца



Мой муж_____________________ работал _________________________

(фамилия, имя, отчество) (указать место работы и должность)

«__» ___________ 19__г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах _________________________________________

__________________________________________________________________

(указать обстоятельства)

Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.

На иждивении мужа находился(ись) ребенок(дети) ______________________

__________________________________________________________________

(имя ребенка, детей, дата его(их) рождения)

Приказом по предприятию признана вина ответчика на ________ % и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по _________ руб. ежемесячно.

Постановлением профкома от «__» __________ 19__г. установлен такой же процент вины предприятия.

В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на ____%), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета_________________________________________________

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по __________________________________________ руб. в месяц.

Вызвать свидетелей _________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, адреса)

 

Приложения:

1. Акт о несчастном случае.

2. Копия свидетельства о смерти мужа.

3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).

4. Справка о зарплате погибшего.

5. Справка о назначенной пенсии.

6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на иждивении истицы.

7. Копия приказа.

8. Выписка из протокола заседания профкома.

9. Копия искового заявления.

Подпись

Дата

 

Штамп

предприятия


 


Дата добавления: 2016-01-05; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!