О возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж_____________________ работал _________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать место работы и должность)
«__» ___________ 19__г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах _________________________________________
__________________________________________________________________
(указать обстоятельства)
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок(дети) ______________________
__________________________________________________________________
(имя ребенка, детей, дата его(их) рождения)
Приказом по предприятию признана вина ответчика на ________ % и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по _________ руб. ежемесячно.
Постановлением профкома от «__» __________ 19__г. установлен такой же процент вины предприятия.
В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на ____%), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета_________________________________________________
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по __________________________________________ руб. в месяц.
Вызвать свидетелей _________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, адреса)
Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Выписка из протокола заседания профкома.
9. Копия искового заявления.
Подпись
Дата
Штамп
предприятия
Дата добавления: 2016-01-05; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!