IX.12. Слуховой анализатор и его расстройства.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Слуховой анализатор состоит из кортиевого органа улитки, слухового нерва, кохлеарных ядер, ядер верхних олив, латеральной петли, трапецевидного тела, нижних бугров четверохолмия, внутреннего коленчатого тела, слухового сияния и 41 первичного поля в извилинах Гешля.

Стандартный частотный диапазон человеческого слуха лежит в пределах от 20 Гц до 20 кГц.

Наиболее низкие различительные пороги слуха наблюдаются в диапазоне от 1 до 3 тысяч Гц - это диапазон речевого слуха.

Слуховой анализатор по сравнению с другими обладает целым рядом:

1. эволюционно он формировался как часть вестибулярного аппарата, от которого на определенном этапе филогенеза отделился один из полукружных канальцев, который стал специализироваться на восприятии вибрационных по характеру акустических раздражений. Поэтому, в составе слухового нерва, вопреки его названию, проходят волокна не только слухового, но и вестибулярного анализатора, что и накладывает отпечаток на симптоматику при его поражении.

2. волокна слухового пути по своему ходу имеют не одно, а множество перекрестьев, из-за чего информация, поданная лишь в одно ухо, оказывается почти одновременно представленной сразу в двух полушариях.

3. слуховая система в функциональном отношении может быть подразделена на две подсистемы: речевой и неречевой слух. Они имеют одинаковые подкорковые механизмы, но разнесены по коре левого (речевой слух) и правого (неречевой) полушарий.

Первичное поля слухового анализатора: извилины Гешля и 41 поле, которое нах. Практически там же, но в глубине.

Кортиев орган представляет собой две мембраны, расположенные вдоль всего улиточного хода. На поверхности одной из них расположены две группы волосковых клеток, плавающих в эндолимфе, через эту жидкую среду на волосковые клетки передаются вибрации, которые до этого прошли через систему косточек, барабанную перепонку и наружное ухо. Длина волоскатаких клеток определяет ее чувствительность к различным по высоте звукам. Различные по масштабности и остроте поражения кортиевого органа будут вызывать различную симптоматику, например, при воспалительных процессах внутреннего уха в острый период расстройства пороги чувствительности слухового анализатора обычно снижаются, и звуки, лежащие в зоне физиологического комфорта, начинают восприниматься как сверхсильные или даже болезненные. И напротив, при хроническом течении воспалительного процесса пороги чувствительности повышаются, и возникает частичная тугоухость. При локальных поражениях кортиевого органа будет происходить выпадение звука высотной чувствительности в каком-то относительно узком диапазоне. Если такие органические поражения, например в случае травмы, имеют односторонний характер, то подобных потерь сам больной как правило не замечает, по скольку в быту вторым здоровым ухом соответствующая информация улавливается и она разбрасывается сразу по двум полушариям. Данный феномен получил название слуховой скотомы, она может быть обнаружена лишь при специальном аудиометрическом исследовании. Проблемы у больного могут возникнуть лишь в том случае, если обнаруживается двустороннее и функционально-симмертичное поражение кортиевого органа в звуковысотном диапазоне совпадающем с диапазоном речевого слуха.

Слуховой нерв является проекционным волокном и поэтому при его частичных повреждениях будет наблюдаться почти та же симптоматика, что и со стороны кортиевого органа, но поскольку в его составе проходят и волокна вестибулярного аппарата, довольно часто появляется и новая симптоматика, например, если очаг поражения не повреждает, а лишь раздражает слуховой нерв, то у больного будут появляться элементарные псевдо галлюцинации в виде шума в соответствующем ухе, которые параллельно сопровождаются головокружением и потерей равновесия. Такой феномен обычно наблюдается у пожилых людей со склерозом сосудов.

Кохлеарные ядра являются ядрами релейными, то есть в них никакой обработки акустического сигнала не происходит и никакой специфики симптомов не возникает. А при поражении ядер олив, больной перестает реагировать на опасные звуки.

Нижние бугры четверохолмия по отношению к слуху выполняют примерно ту же роль, что и верхние бугры по отношению к зрению. При разрушении нижних бугров, больной с закрытыми глазами перестает локализовывать источник звука в пространстве.

При поражении слухового сияния, особенно в тех случаях, когда очаг поражения приближен к 41-му полю, могут появляться слуховые галлюцинации. В принципе этот симптом не характерен для поражения проводящих путей, и он преимущественно объясняется тем, что 41-ое первичное поле прижато в боковой борозде к полям вторичным, которые и порождают эту симптоматику.

При односторонних поражениях самого 41-го поля слух почти не нарушается благодаря тому, что та же самая информация обрабатывается и сохранным противоположным полушарием. Единственным признаком такого поражения могут являться случаи, когда больной не замечает, пропускает короткие акустические раздражители.

Кортиев орган, единственный орган слуха, упрятанный в мозг. При поражении слух. сияния, особенно в тех случаях, когда очаг поражения приближен к 41 полю, могут появляться слуховые галлюцинации. В принципе, этот симптом не характерен для поражения проводящих путей и он примущественно объясняется тем, что 41 первичное поле прижато в боковой борозде (Сильвиевой) к полям вторичным, которая и пораждает данную симптоматику. При односторонних поражениях самого 41 поля слух почти не нарушается благодаря тому, та же самая инфо. обрабатывается и сохранным противоположным полушарием. Единственным признаком такого поражения могут явл. случаи, когда больной не замечает, пропускает короткие аккустические раздражители.

Слуховые агнозии. Они возникают только при поражениях 42 и 22 вторичных полей правого полушария у правшей, поскольку аналогичная кора левого полушария специализируется на восприятии речевых звуков(функциональная разбросанность)

Обычная слуховая агнозия заключается в том, что больной перестаёт понимать смысл и значение самых простых предметных звуков(льющейся воды, звона ключей, шуршащей бумаги и т.п). Слух при этом остаётся полностью сохранным или страдает очень незначительно.

Вторая разновидность слух. агнозий- это «чистая» рече-слуховая агнозия. Она развивается при симметричных двухсторонних поражениях слуховой коры. Такие больные в диалоге ведут себя как глухие, т. е. они мимически и пантомимически показывают, что не слышат и не понимают обращённую к ним речь. Но в спецальных экспериментах было доказано, что слух у таких больных сохранен, и они способны и услышать, и понять речь близкого им человека, знакомую по темборным и звуко- высотным характеристикам. А это значит у таких больных лишь грубо страдает слухо- речевое внимание. (дефекты внимания в итоге) (Ведут себя как глухие)

Амузия - возникает в средней и передней трети право-височной коры. Такой больной перестаёт узнавать раннее знакомые мелодии и отличать одну мелодию от другой. Он так же не может напеть или насвистеть известные мелодии,а в некоторых случаях восприятие начинает обр. крайне неприятные эмоц. переживания или даже головную боль. В соответствии с 10 МКБ к числу амузий рекомендовано относить и случаи утраты профессиональными музыкантами способности читать и писать ноты. Т.е. это не потеря графических навыков, поскольку такой больной знает как отображаются ноты, но он не способен внутренне услышать музыку при прочтении нотных знаков, либо напротив, услышав аккорд, не может его записать.

Аритмия. Она может возникать и при поражениях правого и при поражениях левого полушария, выражаясь в том, что больной не в состоянии воспроизвести по памяти довольно простые и короткие ритмические структуры. Сам факт того, что аритмия может возникать пр поражениях обеих полушарий уже свидетельствует в пользу того, что чувсвто ритма- это функция более ранняя в эволюционном процессе по сравнению с чувством музыки.

Кожно-кинестетический анализатор и его расстройства. (ККА и его расстройства). Этот анализатор имеет 2 специфики. Во-первых, он явл. витально значимым, т.е. жизнь без него не возможна. Во-вторых, полимодальность данного анализатора, т. е. одновременно и собирает, и обрабатывает много видов чувствительности, которые традиционно делят на две группы: кожные виды чувствительности:

-Тактильная. За неё несут ответственность рецепторы, расположенные в эпидермесе и очень часто рядом с волосянными луковицами.

-Давление. Рецепторные аппараты расположены в глубоких слоях кожи.

-Температурная, которая в свою очередь делится на два вида: холодовая и тепловая. Самостоятельный вид чувствительности проявляется в том случае, когда обнаруживается рецепторный аппарат, несущий за него ответственность. Переживание тепла и холода носит относительный характер, покольку оценка температурных раздражений во многом зависит от состояния рецепторов.

-Болевая (ноцецепция). В свою очередь делится на поверхностную (свободные нервные окончания в эпидермесе) и глубокую (болевые окончания, преимущественно вокруг сосудов). Поверхностная болевая чувствительность выполняет охранительную функцию, сигнализирующую о разрушении окончания. Она полезна. Глубокая- запускает целый ряд вегетативных организмов, соучавствующих в процессах воспаления и в регуляции тонуса сосудов. Поэтому такие виды глубокой боли как головная и сердечная должны сниматься в макс. короткие сроки. Иначе само расстройство имеет тенденцию усугубляться.

- Вибрационная. Долгое время не включался в число кожных из- за того, что не были найдены связанные с ним рецепторные аппараты, хотя ощущение вибрации модальностно отличалось от других видов чувствительности.

Проприорецептивная(кинестетическая) чувствительность. Её осн. задача- отражение взаимного расположения органов движения в пространстве как в динамике, так и в статике. Поддерживают этот вид чувствительности 2 вида с мышц, суставов и сухожилий. При этот суставная чувств. явл. самой сложной, поскольку рецепторы расположенные в этих зонах способны измерять угол, образованный костями, сочленяющий даннный сустав. Благодаря кинестетичекой чувствительности, а так же интерорецепции и вестибулярному чувству у человека над процессами ощущения начинает формироваться сложный и полимодальный образ- схема собственного тела. Кинестетическая чувств. играет ведущую роль в организации движений и в накоплении двигательного опыта, особенно в первые годы жизни ребёнка.

Все эти виды чувств. и кожная, и проприорецептиная поступают в ЦНС по трём типам волокон, отличающихся степенью миелинизицией, следовательно скоростью проведения импульсов. Медленнее всего в ЦНС передаются ощущения давления, температурная чувств. и глубокая болевая. Сама температурная чувств. тоже различается по скоростям проведения:-высокотемпературная быстрее. С наибольшей быстротой передаются кинест. импульсы, поверхностные болевые и тактильная чувств. Все указанные типы волокон поступают в задние рога спинного мозга, затем в его столбы, поднимаются по ним на какое- то расстояние, перекрещиваются, после этого направляются в таламус, а уже из него веерообразно разбрасываются в направлении третьего первичного поля, расположенного в задней центр. извилине. В этом поле происходит одновременная обработка всех сигналов как кожного, так и пропреоцептивного происхождения. Сущ. предположение, что в это же поле попадает и некоторая часть инфо., снимаемой со стороны внутренних органов.

Третье первичное поле с помощью электро- физиологических методов было детально изучено канадским нейрохирургом У.Пенфилдом. Он выяснил, что в этом поле сущ. сенсорная проекция всех органов, которая имеет довольно строгую упородоченность. Графическое отображение разных органов в третьем поле получило название гомункульсом Пенфилда. Этот гомункулюс перевёрнут, т.е. проекция лица расположенна в нижней части, а ноги- конвекситальной и медальной поверхности задней центр. извилины.

Поражение переферической части ККА будет сопровождаться чувств. скотом на поверхности кожи, котор. часто имеет форму листа. Это зона распростр. мелких веточек. Поная потеря чувств. небольших участков кожи практически не встречается из-за того, что одна и та же поверхность кожи как правило обслуживается сразу несколькими веточками нерва. При поражениях нерв. стволов ККА на уровне спинного мозга: возникновение парастезии- неприятных и новых по модальности ощущений типа чувства стягивания, покалывания, мурашек, ощущение влажности, которые локализуются на кожи в зоне обслуживания повреждённого нерва. При более глубоких дефектах появляется или болевой синдром, проецируемый тоже на кожу и на мышцы. Полная утрата чувст- ти в каком- то участке кожи, длящийся долго- свидетельство некроза какого- то нерва ККА. (боль возникает не в самом очаге, а там, где проецируется данный нерв)

В невропатологии известнен принцип, в соответствии с которым чем выше по спинному мозгу локализован очаг поражения, тем больше верятность того, что изменение чувств- ти будут происходить на противоположной стороне тела.

При поражениях таламуса грубо утрачиваются все виды чувствительности, из-за чего человек становится нежизнеспособным. Но если очаг поражения локализован рядом с таламусом (например, в лимбической системе), то возникает очень своеобразное расстройство, получившее название «таламического синдрома». В таких случаях резко повышаются пороги чувств- ти на стороне протиположной очагу чувств- ти. В результате организм больного начинает реагировать на внешние раздражения по типу «всё или ничего». Это значит, что слабые раздражители вообще не воспринимаются, а их усиление моментально приводит к очень резкой жгучей боли, которая распростр. или на всю конечность, или даже на всю половину тела. Боль на столько сильна, что у человека появляются выраженные вегетативные реакции и душевная слабость- больной начинает кричать, плакать, метаться. Вообще при поражениях таламуса наблюдается очень сложный комплекс изменений, который охватывает почти все стороны психики. В выше приведённом описании даны только изолированные симптомы, связанные с работой кожно-кинестетического анализатора.

Локальные поражения третьего первичного поля будут пораждать расстройства чувствительности в сегментах тела, которые соответствуют гомункулюсу Пенфилда на стороне противополж. очагу поражения. Следует иметь в виду, что нижняя треть этого поля получает иннервацию не только с противоположной, но и с одноимённой половины тела, и поэтому при локальных поражениях этой трети полной потери чувстви- ти со стороны артикулярного аппарата и лица практически не происходит. И напротив, участки этого поля на медиальной поверхности полушарий, даже при своём одностороннем поражении будут приводить к одновременной двухсторонней потери чувст-ти для ног ниже колена.

Представленность различных органов в третьем поле соответствует не их физ. размеру, а той роли, которую данный орган играет в жизни человека. Поэтому наибольшие площади принадлежат языку, артикуляторному аппарату и кисти руки. Симптоматика со стороны последней оказывается наиболее частой при поражении передних теменных зон.

Агнозия со стороны кожно-кинестетического анализатора возникает при поражении 1,2,5,7 вторичных полей, где соответствия пропорциям различных органов уже перестают существовать. В этих полях возникают сложные тактильные и кинестетические образы, которые и подвергаются поражению при органических повреждениях.
Принято различать две формы тактильных агнозий:
1) Тактильная предметная агнозия, чья симптоматика сводится к утрате способности на ощупь с закрытыми глазами узнавать небольшие предметы вложенные в руку. Существует два способа проверки на наличии данной агнозии: простой и сенсибилизированный.
В первом случае, после вложения предмета в руку, предлагается ощупать этот предмет, то есть оценивать пространственно.

Во втором случае сам экспериментатор вкладывает предмет в руку, сам закрепляет пальцы и не разрешает манипулировать этим предметом.
2) Тактильная агнозия текстуры предмета.
При данном виде агнозии больной узнает сам предмет, либо правильно оценивает его функциональное назначение, но он не может сказать из какого материала сделан предмет, либо каков характер его поверхности.

3)Параллельно эти же больные часто не в состоянии узнать буквы и цифры рисуемые на коже (дермолексия), обычно на ладони. Обе этих агнозии развиваются при поражении одних и тех же зон мозга – в передне-средних участках теменной зоны. Обычно эти агнозии встречаются комбинированно, но в клинической практике было описано несколько случаев, когда одна из них была, а другой не было, поэтому они выделены отдельные расстройства.

4)Если очаг поражения начинает смещаться конвекситальнее, то развивается иное расстройство, которое классифицируется как расстройство схемы тела (верхнетеменной синдром). Он встречается в двух формах:

а)Аутотопогнозия, где больной с закрытыми глазами оказывается неспособен определить расположения частей собственного тела в пространстве. Для оценки этого синдрома частро применяется руко-лицевая проба Хэда. В других случая целесообразно применение «пальцевых» проб.
б) Анозогнозия – это явление, которое возникает преимущественно при поражении правого полушария. Она заключается в том, что больной начинает игнорировать левую часть своего тела, а также недооценивать тяжесть имеющегося у него расстройства (левосторонний паралич например). Анозогнозию можно рассматривать как частный случай более общего синдрома игнорирования, который имеет тенденцию проявлять себя в разных формах только при поражении правого полушария.

Механизмы регуляции произвольных и непроизвольных двигательных актов.
Произвольность означает осознанность, а она, в свою очередь, подразумевает исполнение нескольких факторов:
1) Наличие цели ради которой осуществляется двигательный акт

2) Наличие программы по достижению этой цели

3)Наличие трех форм контроля: контроль последовательности исполнения шагов программы, контроль отвечающий за промежуточные результаты, контроль окончательных результатов.

Все психические акты так или иначе воплощаются или в вегетативном или поведенческом реагировании. Часть реагирования носит автоматизированный характер (инстинкт), но другая часть для реализации требует произвольных волевых усилий.

По мнению А.Л. Лурии все психические задачи исполняются 3-им морфофункциональным блоком мозга с его префронтальными полями. Разрушение этого участка мозга сопровождается утратой целесообразного поведения, а это значит, что она станет впоследствии хаотичным и беспорядочным. Такой феномен обнаруживается при легких и средних по тяжести поражений префронтальной зон, но если помимо коры начинает затрагиваться и ближние подкорковые структуры (с расположенными там базальными ядрами), то развивается противоположное явление – обездвиженность (адинамия). Такой больной утрачивает все мотивы и интересы, включая, в том числе, и инстинктивные. Произвольная деятельность у такого больного становится вообще невозможна, больной не реагирует ни на что.

2-я зона мозга связанная с произвольной регуляцией является левополушарная кора, особенно её височная зона, где формулируются мотивы поведения, которые способны сами стать его регуляторами.

Осознанность – вербализированность

Потребность – состояние организма

Мотив – утверждение в вербализированной форме, установление связи между целью и процессом по ее достижению, осознание этой связи.

Наибольший вклад в разработку мозговых механизмов организации движения и поведения был внесен отечественным психофизиологом И.А. Берншейном. Его авторству принадлежит 2-а открытия:

1) Замена принципа рефлекторной дуги на принцип рефлекторного кольца при объяснении сложных форм движения

2) Экспериментальная разработка 5-ти мозговых уровней организации движения.

Он обратил внимание на то, что сложные виды движений, к числу которых он относил почти все бытовые, спортивные и интеллектуальные не могут быть адекватно объяснены с помощью классической Павловской рефлекторной дуги, тк она имеет разорванный характер.

Проблема заключалась в том, что все сложные виды действий при своем исполнении сталкиваются большим количеством осознаваемых/неосознаваемых препятствий, которые должны быть учтены до начала движений. Следовательно от исполняющего движения органа, с периферии в центр, должна непрерывно поступать кинестетическая обратная афферентация указывающая на фактическое расположение органа в пространстве. Этот актуальный кинестетический образ должен сравниваться в центральных аппаратах с идеальным образом законченного движения, который формируется еще до начала движения (которое по сути является целью этого движения). Разница между реальным и идеальным (существует до тех пор, пока движение не будет закончено) служит основанием для выработки в коре корректирующих импульсов, которые столь же непрерывно направляются на периферию к мышцам, уточняя движение до его полного совпадения с идеалом. Таким образом разорванная рефлекторная дуга у Бернштейна превратилась в сомкнутое рефлекторное кольцо, которое включает в себя 2-е полу-дуги (афферентную и эфферентную). Это, в свою очередь, значит что разрыв подобного кольца в одинаковой степени будет сопровождаться расстройством сложных форм движения. (простые же формы движения аля «коленный рефлекс» будут исполняться рефлекторной дугой)

В своих экспериментальных разработках Бернштейн пришел к выводу, что существует по крайней мере 5-ть мозговых уровней организации движения, которые параллельно представляют собой и определенные этапы развития мозговых структур. В научной литературе эти уровни могут обозначаться цифрами, буквами латинского алфавита, так и по названию основных входящих в них анатомических структур, по основным исполняемым функциям.

Уровни являются иерархически упорядоченными, то есть надстраиваемый уровень имеет тенденцию брать под свое управление все нижележащие. (Правда это не означает, что в экстремальных ситуация и экзотических условиях нижележащие уровни не смогут приять ответственность за двигательный акт)

A. Руброспинальный уровень, который начинается от красного ядра ножек мозга и свое влияние распространяет на спинной мозг. Этот уровень является эволюционно самым ранним. Он регулирует самую общую составляющую любого двигательного акта – общий тонус мышц, их силовые и скоростные характеристики.

Внешним проявлением работы этого уровня для человека является непроизвольное поддержание позы в гравитационном поле земли, что требует определенного распределения энергетических потоков по разным группам мышц. Бернштейн считал, что помимо этой функции, первый уровень также отвечает за принятие позы в полетной фазе прыжка и за многочисленные виды тремора.

(B) Второй уровень или уровень синергии. Этот уровень согласовывает движение мышц антагонистов. Основную роль в организации этой функции принадлежит стриопалидарной системы. Внешняя деятельность выражается в плавности и естественности перехода от одного фрагмента движения к другому (грациозность и пластичность действий – это характеристики врожденные, но они могут тренироваться при жизни. Эти хар-ки особенно заметны у девочек от 12-17 лет)

08.X.12

III уровень/ уровень C (первый корковый). Уровень пространственного поля. На нём исполняются все движения, которые имеют начальные и конечные координаты, т.е. вектор в пространстве. А также все движения, развёртывающиеся в пространстве. Например, так как: переместительные движения, движения типа стрельбы из лука, игры на бильярде, метания и т.п. Для осущ. таких движений обязательно привлекаются корковые ресурсы анализаторных систем.

IV уровень/ уровень D. Уровень предметных действий. На этом уровне движения начинают согласовываться с пространственной логикой предмета. Это значит, что одна и та же двигательная цель может быть достигнута разными манипуляторными способами. На этом мозговом уровне осущ. подавляющее большинство бытовых и профессиональных действий типа чистки картофеля, работы гравёра, слесаря и т.п.

V уровень/ уровень E. Уровень интеллектуальных действий, к числу которых относят речь, письмо, кодированную речь (азбука Морзе, глухонемых), символические жесты, хореографические действия.

Уже в начале XX века было известно, что сущ. по крайней мере 2 мозговые морфо- функ. системы, с помощью которых осущ. произвольные и непроизвольные действия. Лурия считал, что, помимо собственно моторных зон коры, к исполнению двигательных актов привлекается также и премоторная зона мозга и вторичные поля кожно- кинестетического анализатора, в которых сравниваются импульсы, приходящие от исполняющего движение органа и идеальная модель законченного движения.

Экстрапирамидная и пирамидная морфо- фукн. системы.

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА. Анатомически она вкл. премоторные зоны коры (6, 8 поля), стриополлидарную систему, некоторые ядра таламуса, красное ядро, чёрную субстанцию ножек мозга, ретикулярную формацию ствола мозга, а также мозжечок. Сложность этой системы обуславливается тем, что она явл. эволюционно более ранней и на большинстве всех этапов эволюции именно она регулировала огромное число весьма вариативных переместительных движений, оборонительных, хватательных и т.п. ЭПС обеспечивает сравнительно простые автоматизированные движения, т.е. она управляет непроизвольным компонентом движений, к которому относится поддержание позы, регуляции физиологического тремора, синергии в реализации мышечного тонуса, общая согласованность двигательных актов, их интеграция в законченные движения, пластичность. Таким образом, ЭПС обеспечивает исполнение движений на первых двух уровнях по Бернштейну.

Моделью работы рано созревающего и ещё неконтролируемого корой полидарного комплекса явл. беспорядочные нецеленаправленные движения бодрствующего ребёнка первых месяцев жизни. Поражение подкорковой части ЭПС приводит к патологии двух родов: к динамическим нарушениям, т.е. нарушениям собственных движений и к статическим нарушениям, т.е. нарушениям позы. При повреждениях стриополидарной системы, в зависимости от того, какая её часть больше повреждена, будет наблюдаться общая неподвижность (адинамия), которая сопровождается мышечной слабостью, трудностью перемещения, либо будут появляться насильственные движения в руке, в ноге или головой- гиперкинезы. Такие гиперкинезы имеют тенденцию усиливаться в состоянии эмоц. волнения, а также при интеллектуальных нагрузках и наоборот в состоянии покоя и сна гиперкинезы практически не видны. Иногда такие насильственные движения имеют тенденцию «перебрасываться» на лицевые мышцы, и в подобных случаях мимика больного начинает напоминать искусственное кривляние.

При незначительных поражениях ЭПС возможны непроизвольные подергивания отдельных групп, мышц, которые квалифицируются как тики. Такие тики необходимо дифференцировать от т.н. психо-генных тиков, которые часто наблюдаются у детей в том случае, когда они воспитываются в крайне неблагоприятной семейной обстановке. Например, в условиях насилия, агрессии и т.п. В других случаях напротив в случаях снижения мышечного тонуса возникают различные треморы, и снижается способность управлять собственной походкой, что квалифицируется как паркинсонизм. При поражениях бледного шара, чёрной субстанции и связи меж ними будут возникать нарушения пластичности мышечного тонуса, что найдёт своё выражение в симптоме «зубчатого колеса». Т.е. при отжатии, к примеру, руки у больного, в обратное состояние рука возвращается не резко, а через пабы.

При поражениях мозжечка нарушается координация движений меж правой и левой половинами тела. Из-за чего возникает неустойчивость при сидении и при ходьбе. (астазия- абазия) Следует иметь в виду, что у таких больных нет явных нарушений со стороны вестибулярных функций. Т.е. они чувствуют, что теряют равновесие, но попытки восстановить положение тела ни к чему не проводит. Кроме того при поражениях отдельных участков ЭПС возможны: общее повышения или снижение мышечного тонуса, дисметрии, т.е. избыточное или недостаточное движение, треморы, змееобразные движения в конечностях или скручивающие движения (атетоз).

ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА (кортико-спинальный путь).

Анатомически она начинается от гигантских клеток Беца, которые имеют высокую концентрацию в пятом слое 4 моторного поля. Асконы этих клеток через внутреннюю капсулу спускаются на переднюю поверхность продолговатого мозга и образуют там вертикальные выступы, наз. пирамидами. Это единственное место в ЦНС, где волокна кортиково- спинального пути проходят изолированно ото всех иных асконов. В нижней части пирамид происходит неполный перекрест волокон, после чего они по передним боковым столбам спускаются до конкретных уровней спинного мозга, а затем через вставочный нейрон двиг. импульсы двигаются к????????????????. Эта система управляет организацией преимущественно точных дискретных и дозированных движений, а также теми мышечными усилиями, которые подчиняются произвольному контролю. Такие движения, как правило, исполняются дистальными концами конечностей и артикуляторным аппаратом. 4 моторное поле имеет примерно такую же строгую топологическую организацию, как и третье поле кожно- кинестетического анализатора. Т.е. различные зоны 4 поля моторно обслуживают соответствующие гомонкульсу Пенфилда зоны тела.

При поражении пирамидной системы будут возникать параличи и порезы, характер которых будет зависеть от высоты поражения. При органических очагах в коре больших полушарий и при поражениях первого нейрона кортико- спинального пути будут появляться т.н. спастические параличи, а при поражении периферической части- параличи атонические. В последнем случае, помимо собственных движений начинает страдать и трофика того органа, который нервируется.

АПРАКСИИ. Расстройство сложных форм движений возможны не только при поражения ЭПС и ПС, но также и при повреждениях двух зон коры.

Тех его участков, которые собирают обратную афферентацию от движущегося органа.
Тех зон коры, которые программируют само движение.

Такие расстройства получили название апраксий. При апраксиях ни порезов, ни параличей не наблюдается. В истории нейропси. известны две популярные классификации апраксий. Первая, более ранняя принадлежит Х. Лимпанну. Вторая, более поздняя- Лурия. Лурия считал, что сущ. 4 осн. форм апраксий:

1) Пространственная. Возникает при поражениях теменно- затылочных зон мозга. Эти больные утрачивают способность ориентироваться в системе координат право-лево-верх-низ-спереди-сзади. В результате эти больные перестают исполнять сложные пространственные организованные действия, например, они не могут самостоятельно одеться, застелить постель, завязать шнурки. Если очаг поражения начинает смещаться на угловую и надкраевую извилину, то появляется разновидность пространственной апраксии- апраксия конструктивная, которая иногда расценивается как самостоятельная. При этой форме апраксии больные не в состоянии двигательно интегрировать нечто целое из разрозненный элементов. Например, при рисовании лица, все его фрагменты оказываются беспорядочно разбросаны по листу бумаги. Эти больные в эксперименте не справляются с такими методиками как кубики Коса, куб Линка, доски Сегена, с играми типа «Пифагор», детскими конструктами. Если очаг поражения в правой части, то больной игнорирует двигательно левую часть пространства.

2) Кинестетическая. Возникает при поражениях средних и выше-средних участков переднее- теменной зоны. Здесь расположены вторичные поля кожно-кинестетического анализатора, в которых возникает кинестетических образ реально исполняемого движения. Этот образ служит для коррекции и уточнения такого движения. Поэтому разрушение данного участка коры будет сопровождаться утратой способности исполнять наиболее тонкие, взвешенные по усилиям, дифференцированные и пространственно ориентированные действия. Эти действия начинают огрубляться, становиться размашистыми, детскими. В них начинают вовлекаться большие группы мышц. Появляется симптом «рука- лопата».

3) Кинетическая. Возникает при поражении средних участков премоторной зоны (6,8 поля). Эти поля обеспечивают программную развёртку двигательного акта в пространстве и во времени. Т.е. то, что Лурия называл кинетической мелодией. При повреждении данной зоны уже запущенная программа или оставливается, или «зацикливается»- какой- то её фрагмент начинает многократно повторяться, что в клинической психологи получило название «персеверацией». Персеверацией вообще явл. осн. признаком повреждения лобной коры. Чаще всего их можно наблюдать в эксперименте при исполнении т.н. серийных движений.

4) Регуляторная. Возникает при поражениях префронтальных конвекситальных отделах коры. Эта апраксия протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но при этом отключ. сознательный контроль за исполнением движений. В результате новой проблемной ситуации больной перестаёт вырабатывать столь же новые и оригинальные единственно целесообразные формы движений, а вместо них из долговременной памяти начинают извлекаться какие- то моторные шаблоны, которые многократно повторялись и когда- то явл. полезными. Такие шаблонные действия можно расценивать как сложные формы персеверации. А в тяжёлых случаях- навязчивые повторения движений экспериментатора- эхопраксия.

09.X.12

Сущ. довольно большое число аграфий, часть из которых сопровождает расстройство речи, др. часть сопровождает повреждения вторичной коры разных анализаторных систем, а третья часть связывается с повреждениями тех зон мозга, которые ответственны за общую организацию поведения и за мотивы письма. Обычно в нейропси. и логопедии выделяют следующие расстройства данной деятельности:

«Чистая» аграфия. Возникает при поражении зоны стыка теменных, затылочных и височных долей левого полушария. Такие больные начинают перепутывать порядок букв в словах, пропускают некоторые буквы, иногда целые слова, заменяют одни знаки препинания другими, что обозначается как параграфией. При этом у больного нет затруднений в выделении в слове нужных звуков, но при письме они подменяют их несоответствующими буквами. Принято считать, что эта форма аграфии развивается на почве отрыва фонематической составляющей звука от его графемы, т.е. от обобщённого написания буквы. В др. случаях сам образ буквы становится размытым, и больной оказывается не в состоянии вычленить в этом образе значимые компоненты. При более мягкой аграфии больной может узнать только буквы одного изображения. Наиболее грубые дефекты обнаруживаются при самостоятельном письме, при письме под диктовку, а списывание букв остаётся более сохранным.
Апрактическая аграфия. Возникает при поражениях угловой и надкраевой извилин. Расстраивается сам замысел письменных движений. Буквы начинают неправильно соотноситься в пространстве. Они могут отображаться зеркально, перевёрнуто. Больной перестаёт понимать, какое положение необходимо придать руке, чтобы корректно изобразить нужную букву. В наиболее тяжёлых случаях написанный текст вообще превращается в наборы хаотично перекрещивающихся чёрточек. Иногда о таком подчерке говорят: «как курица лапой».

При сенсорной афазии также могут появляться расстройства письма, поскольку нарушается восприятие звуков на слух. В письме такого человека будут появляться т.н. литеральные параграфии, т.е. будет происходить замена одних букв другими по фонематическому принципу.

Акустико- мнестическая афазия. Начинает сужаться объём акустического восприятия, и больные жалуются на то, что не могут вспомнить «Что писать». При этом ни собственно моторных, ни сенсорных проблем у них нет. Однако при многократном повторении одного и того же текста под диктовку, письмо в конце концов удаётся. Сложности появляются при самостоятельном письме.
Эфферентная моторная афазия. Нарушается нужная последовательность звуков и слов в предложении. В результате чего целостная письменная конструкция не создаётся. Из-за этого меняется почерк, буквы пишутся раздельно, они уменьшаются или увеличиваются по размерам, появляются литеральные (одна буква) и вербальные (одно слово) персеверации. При этом запись отдельных букв трудности не представляет.
Афферентная моторная афазия. Происходит потеря артикуляторных границ меж звуками близкими по исполнению артикуляторным аппаратом. Аналогическим образом это сказывается и на письме, т.е. в тексте больного будут возникать литеральные параграфии по близости артикуляции. Либо сложные по артикуляции слова будут писаться упрощённо.
Динамическая афазия. На первый план будет уходить утрата инициативы, т.е. активности в написании фраз.

Аграфии нужно отличать от нарушений письма, которые обусловлены порезами (нарушение пирамидной системы), гиперкинезами (стриополидарная система) или атаксией верхних конечностей.

АЛЕКСИЯ. – расстройство чтения, а у детей- стойкая избирательная неспособность овладеть навыком чтения при достаточном уровне интеллекта, речевого развития в норм. условиях воспитания. Кроме того, подразумевается, что у такого ребёнка сохр. и слух. В большинстве случаев проблема связываются к неспособности ребёнка с словослиянию, т.е. к целостному прочтению полных слов. Естественно, что это приводит и к непониманию прочитанного. Чтение- это сложный псих. процесс смыслового восприятия письменной речи, т.е. её понимания. В этом процессе принимают соучастие такие пси. функции как зрительное восприятие, память, внимание, мышление и глазодвигательная координация. Она в частности проявляется в том, что человек быстро и без помех способен переносить взгляд с буквы на букву, со слова на слово, со строки на строку. На ранних этапах развития чтения у ребёнка вслед за восприятием происходит звуковой анализ и синтез элементов речи, перевод буквы в звуки, которые сливаются в слоги, а слоги в слова. У ребёнка такой дискретный характер, требующий достаточно больших волевых усилий, а взр. человека автоматизируется, становится симультанной, а осн. акцент пси. нагрузки ложится на понимание прочитанного. Благодаря формированию навыков чтения у взрослого возникает 2 новых феномена: опережающее чтение, благодаря которому субъект способен прогнозировать каждое очередное слово. Этот эффект наиболее заметен, когда в тексте возникают какие-то пропуски; Глобальное чтение, при котором нет необходимости прочитывать каждое слово, а улавливается смысл всего предложения, иногда абзаца, а при серьёзных навыков- и все страницы (чтение по диагонали).

Для реализации чтения привлекаются практически те же самые зоны коры, что и при осущ. письма. А это значит, что возможно возникновение большого числа алексий, отлич. по механизмам своего возникновения. Например, замечено, что проблемы с чтением чаще возникают у левшей и имбидекстеров, т.е. у лиц с нестандартным распределением функций между полушариями. Важную роль в пси. организации чтения играют и пространственные представления, которые во многом зависят от зрительного анализатора. Специальными экспериментами было показано, что около 90% детей с алексиями имеют и проблемы с фонематическим анализом слова. А это значит, что решающая роль в формировании алексий принадлежит вторичным слуховым полям левого полушария.

ЛИТЕРАЛЬНАЯ АЛЕСКИЯ. Возникает при поражении вторичной зрительной коры левого полушария на базальных его участках. В подобных случаях больной начинает путать буквы похожие по начертанию, т.е. образ буквы становится избыточно размытым. В эксперименте возникают проблемы с подбором одинаковых букв разных шрифтов. Иногда больные могут с некоторыми задержками прочитать предложенных текст, но стиль чтения при этом остаётся «малограмотным». Письмо у таких больных остаётся более сохр., но прочитать, что сами написали не могут. Субъективно буквы для таких больных из знака превращается в рисунок, поэтому она может быть скопирована, но не может быть прочитана. Либо прочитывается, но с опорой на воспоминание о том, как она выглядит.

Это буквенная шестая по номеру агнозия. Легче всего читаются тексты, напечатанные крупными шрифтами.

ВЕРБАЛЬНАЯ АЛЕКСИЯ. Возникает при поражении низних участков теменного зоны и угловой извилины левого полушария. В некоторых случаях очаг может смещаться и в сторону затылочной коры. В этих случаях у больного страдает способность анализировать временную последовательность символов или звуков в слове. Т.е. вероятней всего страдает память на соответствующий стимульный материал. Больной не в состоянии удержать в памяти весь набор графических элементов до понимания смыла слова. При этом прочтение каждой отдельной буквы остаётся, но утраивается чтение слогов, целых слов и фраз. Было установлено, что степень потерь при вербальной алексии во многом зависит от степени знакомости шрифта, а кроме того, от расстояния меж буквами. Иногда больные пытаются компенсировать дефект путём домысливания прочитанного и иногда им это удаётся. Поэтому они способны уловить общий смысл фразы, но само буквальное её прочтение остаётся неполноценным.

При поражениях лобных систем мозга расстройства чтения будут происходить даже тогда, когда звуко- буквенный компонент продолжает оставаться сохранным. При этих поражения ослабевает такое звено чтения, которое обеспечивает адекватные смысловые догадки, а также и контроль над самим чтением. Кроме того, при лобных поражениях может грубо расстраиваться произвольное внимание, из-за чего не достигается его достаточной концентрированности на читаемом тексте. Из-за этого возникают несуразности меж прочитанным и контекстом, в котором это прочитанное встречается. Сам больной подобных противоречий не чувствует.

При поражениях лево- височной коры в рамках синдрома сенсорной афазии утрачивается способность перекодировать графический ряд в ряд фонемный, из-за чего теряется и сам смысл слова. Т.е. прочитанное не понимается, хотя сами слова могут узнаваться, особенно если они часто встречались в предыдущей деятельности.

АКАЛЬКУЛИЯ. Нарушение счётных операций. Формирование числа в фило- и онтогенезе идёт сложными путями. Считается, что исходной базой для формирования представлений о количестве выступают представления пространственные, в которых начинают постепенно складываться на наглядном уровне представление о множественности и единичности. Позднее, по мере формирования речи, эти представления становятся всё более абстрактными и достигают уровня воплощения в специальном знаке- цифре, а позднее и в числе. Ёще позднее происходит следующая ступень абстрагирования, при которой количественные характеристики начинают выражаться уже буквами и специальными знаками, как это например происходит в алгебраическом исчислении. Мысленные манипуляции с мысленными данными продолжают нести на себе отпечаток характеристик пространства, что в частности выражается в разрядном строении числа. Кроме того, операции с числами представляют собой и частный случай формально логических операций, основанных на спец. правилах, которые ребёнок тоже должен усвоить. У взр. человека большинство математических операций носит автоматизированных характер. Акалькулии в силу сложности самого процесса могут возникать при поражении практически любого участка мозга.

Первая форма акалькулии. Поражение затылочной зоны мозга, следствием чего становится распад оптического образа цифр. Т.е. цифры перестают быть знаками, передающими количество. Начинают смешиваться цифры, схожие по начертанию. Иногда подобный дефект расценивает как одно из проявлений предметной зрительной агнозии.

Вторая форма. Возникает при поражении нижнее- теменных и теменно-затылочных участков левого полушария. Нарушаются представления о разрядном строении числа, т.е. больной не понимает, что изменение места цифр в числе будет сопровождаться и изменением количества. В результате многозначные числа начинают прочитываться или как отдельные цифры, или числа, вкл. в себя одинаковые, но расположенные в разной последовательности цифры начинают прочитываться как одинаковые.(723=372) Эти больные ориентируются на отдельные цифры, а не на число целиком.

Третья форма. При поражениях угловой извилины начинают нарушаться сами счётные операции. При чём наибольшие трудности у таких больных возникают в вычислениях с переходом через десяток, в вычислениях с дробями, а также забывается порядок вычисления в столбик. Больные перестают понимать в каких взаимоотношениях меж собой находятся числа, соединённые знаками плюс, минус, умножить, разделить. В эксперименте больные не способны корректно расставить арифметические знаки в заданиях, где не указаны действия, но даны определённые соотношения меж исходными числами и результатом. Речь идёт о поражении третичных ассоциативных полей, либо о их функ. недостаточности, с учётом того, что у ребёнка эти поля дозревают лишь к 6-7 годам. Компоненты этой формы акалькулии довольно часто в качестве симптома наблюдаются в синдроме семантической афазии.

Четвёртая форма. Лобная акалькулия. Возникает при поражении префронтальных конвекситальных зон мозга. Отдельные счётные операции больным осущ. успешно, трудности возникают в решении задач и примеров, где важен учёт последовательности действий. В подобных случаях лобные больные пытаются решить пример, выполняя действия привычным образом: слева на право. Эти больные могут с помощью здорового человека правильно решить ту или иную задачу. Но при переходе на следующий внешне похожий, но иной по логике задач, они начинают механически переносит на неё те навыки и ту логику, выработан. ранее. В др. случаях больной или функциональной незрелостью лобной коры просто заглядывает в ответы и пытается «подогнать» решение под результат. Внешне похожая симптоматика будет возникать при поражении заднее-лобных отделов левого полушария. Будет наблюдать также признаки стереотипий, например, при предложении больному составить из заданного числа цифр различной комбинации, ответы будут иметь однотипный характер.

17 поле. Справо- лицо. Слево- буквы.

Исполнение движений на более высоком уровне не только не искл., а напротив, обязательно предполагает включённость более низких.

10.X.12

Особенности мозговой патологии у детей.

У детей младше 10 лет, особенно в дошкольный период, клинико-пси. проявления очаговых поражений мозга выражена слабее по сравнению с аналогичными по масштабу повреждения мозга взрослого. В раннем возрастном периоде могут встречаться даже довольно масштабные повреждения мозговой ткани, не вызывающ. серьёзные дезорганизации ни интеллекта, ни поведения. Возникшие нарушения подвергаются довольно быстрому обратному развитию, что особенно типично для острых поражений мозга, например, для черепно- мозговых травм. А при хронической органической патологии компенсаторные перестройки реализовываются существенно слабее. Выраженность пси. расстройств и их закономерность будут зависеть от локализации очага повреждения. При корковых и левополушарных повреждениях интенсивность потерь больше, а при подкорковых и правополушарных- слабее. Кроме того, правополушарные дефекты у детей по своим проявлениям больше похожи на аналогичную симптоматику у взрослых. При некоторых очагах у детей наблюдается т.н. отставленный эффект, т.е. при повреждении поздно созревающих участков мозга, например, лобных и теменных, последствия их поражения начинают становится заметными только в те возрастные периоды, когда соответствующие функции начинают востребоваться внешней средой. Именно тогда, т.е. в младшем и среднем школьном возрасте, становится очевидна несостоятельность некоторых пси. функций, которые фактически были повреждены в более ранние годы.

Чем старше становится ребёнок, тем более типичной становится симптоматика локальных повреждений мозга.

ПАМЯТЬ И ЕЁ РАССТРОЙСТВА.

Память- универсальная способность всех живых сущ. получать, хранить и привлекать раннее полученную инфо. Сущ. много подходов к классификации видов памяти, самый распространеный из которых разделяет её в зависимости от продолжительности хранения инфо. В этих случаях выделяют 3 вида памяти: мгновенную, кратковременную, долговременную. Память может быть рассмотрена и как процесс, которых начинается с восприятия объекта или явления, хранения следов, которые оставил образ объекта, извлечение или считывание следов, осущ. в соответствии с индивид. стратегией, предъявление этих следов или во внешнюю среду или во внутренний мир для обеспечения пси. деятельности, а также параллельный процесс забывания, который выполняет полезную функцию селекции важнейшего от второстепенного. Мозговая организация процессов памяти довольно сложна, поскольку с одной стороны, работа памяти во многом обусловливается общим энергетическим потенциалом мозга, т.е. степенью его бодрости и активности, а также полноценностью работы тех морфо- функ. систем, которые явл. носителями памяти. В качестве осн. терминов, используемых для характеристика расстройств памяти, применяются: гипомнезии, амнезии, гипермнезии и парамнезии(изменение состава памяти. (мнезия- память)

Нарушения памяти встречаются примерно у половины больных с очаговыми поражениями мозга. В некоторых случаях такие потери распространяются на все виды памяти или на все виды деятельности, но в других случаях они касаются лишь работы конкретных пси. функций. За общей активностью мозга и за уровнем его бодрствования скрывается деятельность ретикулярной формации, лимбических образований, которые через поддержания эмоц. отношения стимулируют или не- память. Снижение тонуса коры вообще делает невозможным сохр. хоть каких- либо следов. Такого рода потери памяти наз. модально неспецифическими (на осн. снижения бодрствования), и одним из осн. их проявлений явл. потеря ориентации во времени вместе, а иногда в себе.

В нейропси. рассматривается несколько уровней поражений первого энергетического блока мозга, ответственного за ясное бодрствование.

При поражениях продолговатого мозга нарушение памяти начинает носить биологизированный характер, проявляющееся в забывании мозгом структуры ритмической активности, что в частности приводит и к изменению цикла «сон-бодрствование».

При поражении диэнцефального уровня страдает кратковременная память или память на текущие события. Характерно т.н. явление реминисценции, т.е. улучшенного воспроизведения по сравнению с тем, которое имело место сразу после события. Считается, что осн. механизмом расстройства кратковременной памяти явл. интерференция, т.е. стирание старых следов вновь образовавшимися, при этом степень потерь тем больше, чем выше гомогенность (однородность) вновь поступившей инфо. Такие расстройства памяти плохо идентифицируются в быту, но становятся заметными при проведении спец. экспериментов. Например, если больного, после запоминания какого- то материала оставить в тихой полутёмной комнате с предварительной инструкций: «ничем не заниматься и ни о чём не думать», то спустя некоторое время такой больной сможет часть запомненного материла воспроизвести. Но если меж запоминаем и воспроизведением попросить больного решить арифметическую задачу или вспомнить стихотворение, или попытаться запомнить ещё что- то, то ничего им воспроизведено не будет. Ресурсы памяти таких больных могут быть увеличены при наличии мотивации, т.е. эта относительно низкий уровень расстройства памяти.

При поражениях лимбической системы появляется довольно характерный Корсаковский синдром, характ. особый вид расстройств памяти. Впервые синдром был описал в 1887 г. у хронических алкоголиков. У них начинает теряться память на текущие события, но при этом память на события далёкого прошлого или вообще не затрагивается, или даже обостряется. У таких больных могут встречаться признаки мнестических расстройств, напоминающие диэнцефальные, т.е. усиленное воздействие интерференции, но провалы в памяти при Корсаковском синдроме начинают заполняться конфабуляциями (фантазиями и вымыслами). Возникновение Корсаковского синдрома связывают с 2хсторонними поражениями в гаппокампе. Гиппокамп в психофизиологии и нейропси. рассматривается как орган, обеспечивающий перевод инфо. (перекодирование) из кратковременной в долговременную память. (Сам гиппокамп никакой инфо. не хранит, она разбрасывается по разным зонам мозга)

При поражениях медиальных и базальных отделов лобных долей к потерям кратковременной памяти начинают присоединяться и потери т.н. семантической памяти, т.е. памяти на понятия. Например, такой больной может повторить наизусть запомненный текст, но не способен это сделать по смыслу. Кроме того, при поражениях медиа- базальных отделов (Лурия: + «морской конёк») могут встречаться и признаки нарушенной ориентации, что тоже усугубляет состояние мнестических процессов. Например, при снижении контроля над собственной пси. деятельностью происходит избыточно лёгкое соскальзывание на побочные соскальзывания в связи с попытками что- то вспомнить. Другими словами, речь идёт о нарушениях избирательности мнестических функций. В некоторых случаях будет страдать и установка на запоминание чего- либо.

При поражениях лобной коры страдает целенаправленная деятельность и в рамках этой патологии страдает и произвольная память. А непроизвольная остаётся на том же уровне, что и у здорового. Расстройства памяти у больных обнаруживает только в области высших или опосредованных форм памяти. В патопси. этот вид расстройств часто квалифицируется как псевдоамнезия из-за того, что резко ослабляется волевой процесс, направленный на запоминание. (следы остаются, память сохранна, но просто лень вспомнить грубо говоря)

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!