Вегетативная нервная система.
Изменения окраски кожи, изменения температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения потоотделения, пролежни отсутствуют. Нестойкий, непродолжительный красный дермографизм.
Тазовые органы: задержку и недержание мочи, кала, императивные позывы отрицает.
Вывод: отсутствие вегетативных нарушений.
Исследование высших корковых функций.
Больной умеренно активен, на речь реагирует адекватно, выполняет простые задания с пониманием смысла, сказанных фраз, пословиц, метафор, алексии нет, на вопросы отвечает, эмоции выражены. При усложнении речевых инструкций, сенсорная афазия не выявляется. Экспрессивная речь, спонтанное повторение слов и слогов отсутствует, предметы называет правильно, аграфии нет. Чтение не нарушено. Прочитанные слова воспроизводит. Математические вычисления выполняет. Результаты тестирования по MoCA: 23 балла. Повседневные действия выполняет без затруднений. Стереогноз, зрительный, слуховой гнозис без нарушений.
Вывод: умеренные когнитивные нарушения.
Топический диагноз и его обоснование.
На основании проведенного осмотра пациента выявлено:
Снижение остроты зрения на оба глаза свидетельствует о поражении зрительного нерва; болезненность при движении глазных яблок - о поражении III пары; сглаженность носогубной складки слева – о поражении VII ; дизартрия – о поражении ХII пары ЧМН.
|
|
|
Болезненность при движении глазных яблок свидетельствует о поражении третьей пары.
Ограничение объема активных и пассивных движений в нижних конечностях, изменение походки, снижение силы мышц в нижних конечностях, положительные рефлексы орального автоматизма свидетельствуют о пирамидной недостаточности.
Шаткость при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга с латерализацией назад; выполнение с интенцией пальце-носовой, пальце-указательной, коленно-пяточной проб, горизонтальный установочный нистагм в крайних отведениях указывают на поражение мозжечка: стато-локомоторные нарушения.
Снижение всех видов чувствительности в дистальных отделах левых нижних конечностей – гипестезия по полиневритическому типу.
По результатам тестирования MoCA (23 балла) – умеренные когнитивные нарушения.
Необходимо провести:
1) Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, кретинин, липидограмма, билирубин, электролиты)
2) Общий анализ мочи (относительная плотность)
3) Исследование на гепатит В, гепатит С, сифилис
4) ЭНМГ (определение локализации, степени повреждения и причины возникновения патологических изменений в функциях периферической нервной системы)
|
|
|
5) Эхо-КГ (состояние кровотока, клапанных структур)
6) ЭКГ
7) Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и шеи (для детализации изображения сосудов, их стенок, наличия атеросклеротических бляшек, тромбов, аневризм, аномалий развития)
8) КТ (визуализация структур головного мозга)
Рекомендованы консультации:
1) терапевта
2) офтальмолога
3) врач-ЛФК
4) врач-физиотерапевт
5) онколог
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ФЛГ от 21.12.2018:
Заключение: органы грудной полости без видимой патологии.
ЭКГ от 14.05.2019:
Ритм синусовый, ЧСС=76 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи от 14.05.2019:
Без отклонений от нормы.
ЭНМГ от 22.05.2019:
Легкое нарушение проведения по сенсорным волокнам нижних конечностей по полиневритическому типу, аксональный характер поражения.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на онемение, чувство «ползания мурашек», слабость в нижних
конечностях; шаткость при ходьбе; головные боли диффузного характера.
На основании анамнеза: 2011 год – Cr шейки матки (проведены курсы химиотерапии -10 таб. Кселода=22г и лучевой терапии); отягощенная наследственность (по линии матери – онкопатология), данных осмотра, АД=180/90 мм.рт.ст., акцент II тона над аортой при аускультации, расширение левой границы сердца при перкуссии; данных неврологического статуса, с выявлением чувствительных, двигательных, мозжечковых, когнитивных нарушений, на основании результатов исследований - ЭНМГ от 22.05.2019:
|
|
|
(легкое нарушение проведения по сенсорным волокнам нижних конечностей по полиневритическому типу, аксональный характер поражения); ЭКГ от 14.05.2019:
( гипертрофия левого желудочка; неполная блокада левой ножки пучка Гиса; диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда) можем установить окончательный диагноз:
Основной:
Полинейропатия нижних конечностей паранеопластического генеза.
Сопутствующий:
Cr шейки матки, ремиссия.
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 3. Риск ССО 3.
Ангиопатия сетчатки. Миопия высокой степени .
Дифференциальный диагноз
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!