Патологические рефлексы орального автоматизма.
Северо-Западный государственный медицинский
Университет имени И.И.Мечникова
Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова
Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Лобзин Сергей Владимирович
Преподаватель: к.м.н. асс. Семёнова Любовь Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациентка Э., 56 лет.
Окончательный диагноз:
Основной:
Полинейропатия нижних конечностей паранеопластического генеза.
Сопутствующий:
Cr шейки матки, ремиссия.
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит вне обострения.
Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 3. Риск ССО 3.
Ангиопатия сетчатки. Миопия высокой степени .
Куратор:
Студентка 451 Б группы Изутина А.А.
Время курации:
С «21» по «22» мая 2019 г.
Санкт-Петербург
Год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Пациентка Э.
2. Возраст: 56 лет.
3. Место работы, профессия, должность: ООО НПКФ ЭКЛИФ, менеджер.
4. Доставлена в стационар в плановом порядке.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на:
Онемение, чувство «ползания мурашек», слабость в нижних конечностях, больше справа; шаткость при ходьбе; головные боли диффузного характера.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной по поводу основного заболевания с 2015 года, когда впервые появились слабость и онемение в правой нижней конечности, неустойчивость и шаткость при ходьбе. В течение года онемение появилось в левой нижней конечности. Больная самостоятельно связывает случившееся с проведением курса химиотерапии в 2011 году по поводу Cr шейки матки. Периодически получает лечение в амбулаторных и стационарных условиях (Берлитион, Актовегин, Тиоктовая кислота, Нейромидин) - без положительного эффекта. С апреля 2019 года состояние больной ухудшилось: усилилась шаткость при ходьбе, слабость и ощущение онемения в нижних конечностях. Настоящая госпитализация с 21.05.2019г. в больницу Петра Великого плановая с целью обследования и назначения лечения.
|
|
|
Общий анамнез
2002 год – перелом поперечного отростка L3 позвонка.
2011 год – Cr шейки матки (проведены курсы химиотерапии -10 таб. Кселода=22г и лучевой терапии).
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
Миопия высокой степени, ретинопатия сетчатки.
ГБ II, cтепень АГ 3, риск ССО 3 (принимает Дарби Кло 40мг +12,5 мг; Конкор 1,25 г)
Перенесенные заболевания: пациентка не помнит о перенесенных детских инфекциях. Простудными заболеваниями болеет редко.
Наследственность: у матери – рак желудка, Ca шейки матки.
Условия труда и быта. Профессиональные вредности: длительное время работает менеджером в ООО НПКФ ЭКЛИФ, работа связана с постоянным эмоциональным перенапряжением.
|
|
|
Привычные интоксикации: Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических средств отрицает.
Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет, беременности-2, роды-1, аборты-1. Менопауза с 2011 года.
Семейная жизнь: замужем, есть дочь.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть животных.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
Наличие за 6 месяцев операций, травм, переливаний крови, плазмы, стоматологических вмешательств, инъекций отрицает.
За пределы Ленинградской области за последние 3 месяца не выезжала.
Страховой анамнез: листок временной нетрудоспособности с 21.05.2019.
Общий соматический статус
Общее состояние – относительно удовлетворительное.
Сознание - ясное.
Положение в постели - активное.
Телосложение - правильное. Шаткость при ходьбе.
Рост - 170 см.
Вес - 64 кг. ИМТ= 22.
Тип конституции - нормостеническая.
Питание – нормальное.
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розового цвета, нормальной эластичности и плотности, кожные покровы обычной окраски и влажности, сыпи и образований не выявлено. Волосяной покров нормальный. Ногтевые пластинки розового цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, край ровный. Отмечается пастозность нижних конечностей.
|
|
|
Лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, затылочные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, безболезненная. Экзофтальм, симптом Грефе и Мебиуса отсутствуют.
Молочные железы без особенностей.
Костно-мышечная система без особенностей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс на лучевых артериях симметричный, с частотой 63 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, большой, твердый.
Пульс на височных, сонных, артериях верхних и нижних конечностей пальпируется.
Состояние вен удовлетворительное, набухания шейных вен нет, рисунок венозной сети на грудной и брюшной стенке не выражен.
Артериальное давление на левой плечевой артерии 180/90 мм.рт.ст, на правой плечевой артерии 180/90 мм.рт.ст.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок, сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
|
|
|
Пальпация.
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Ребра безболезненны. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, протяженностью 2 см, усилен. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание в прекардиальной области, эпигастральная и ретростернальная пульсации - не пальпируются. Патологическая пульсация сонных артерий отсутствует
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая: в четвертом межреберье – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
в третьем межреберье – у правого края грудины.
Верхняя: на уровне 2 ребра - между левой грудинной и окологрудинной линиями.
Левая: в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая: в четвертом межреберье у левого края грудины.
Верхняя: на уровне 4 ребра между левой грудинной и окологрудинной линиями.
Левая: в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сосудистого пучка.
Сосудистый пучок в первом и втором межреберьях с обеих сторон находится в пределах ширины грудины.
Аускультация.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Тоны на верхушке I тон громче и продолжительнее II тона, шумов нет. На основании сердца во втором межреберье справа – акцент II тона над аортой. На основании сердца во втором межреберье слева II тон громче и продолжительнее I тона, шумов нет. У основания мечевидного отростка грудины Iтон громче и продолжительнее II тона, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов дыхания.
Осмотр.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, без деформаций. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Тип дыхания – грудной.
Пальпация.
Грудная клетка безболезненна. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия нижних границ легких
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| l. parasternalis | 6 ребро | - |
| l. mediaclavicularis | 6 ребро | - |
| l. axillaris ant. | 7 ребро | 7 |
| l. axillaris med. | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris post. | 9 ребро | |
| l. scapularis | 10 ребро | |
| l. paravertebralis | остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Сравнительная перкуссия легких.
Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочный.
Высота стояния верхушек правого и левого легких спереди – на 3 см выше уровня ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина перешейков полей Кренига – 5 см с обеих сторон.
Активная подвижность легочного края по средней подмышечной линии суммарно на вдохе и выдохе: слева – 7 см, справа – 6 см.
Аускультация легких.
Над легкими с обеих сторон дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония нормальная с обеих сторон.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости. Язык розового цвета, влажный, налета нет, сосочки хорошо выражены. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, влажные, чистые.
Осмотр живота. Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Асцита нет.
Пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, образований нет.
При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,5 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 3 см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Пальпация печени.
Печень выступает из-под края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется край печени – мягкий, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.
Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Курвуазье – отрицательные.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) в левом подреберье не пальпируется. Перкуторно верхний полюс селезенки определяется на уровне верхнего края 9 ребра по левой средней подмышечной линии.
Поджелудочная железа при пальпации безболезненна, не увеличена в размерах.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствуют.
Мочевыделительная система.
Осмотр. Поясничная область симметричная, поясничные мышцы хорошо контурируются, выбуханий нет.
Пальпация. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются.
Перкуссия. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
Психический статус.
Сознание – ясное. Лицо не выражает болезненных процессов. Во времени, пространстве и собственной личности ориентирована верно. Бредовые высказывания и галлюцинации отсутствуют. Эмоционально лабильна, субдепрессивна.
Неврологический статус.
Черепно-мозговые нервы.
Первая пара.
Обоняние сохранено с двух сторон. Запахи различает. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Вторая пара.
Острота зрения со слов больного снижена с обеих сторон (по заключению офтальмолога – ангиопатия сетчатки, миопия высокой степени), поля зрения не ограничены, зрительных галлюцинаций нет.
Третья, четвертая, шестая пары.
Глазные щели симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, присутствует умеренная болезненность при движении. Диплопии, птоза, косоглазия, паралича взора нет. Зрачки OD=OS, округлой формы, с ровными краями. Горизонтальный установочный нистагм в крайних отведениях. Фотореакциии (прямые, содружественные) живые, конвергенция с аккомодацией снижены. Симптомокомплекс Горнера отсутствует.
Пятая пара.
Боли в области лица отсутствуют. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Состояние чувствительности по ветвям и сегментам тройничного нерва одинаково с обеих сторон. Корнеальный рефлекс присутсвует D=S. Жевательные мышцы симметричны. Гипотрофий жевательных и височных мышц не отмечается. Нижнечелюстной рефлекс сохранен.
Седьмая пара.
Лицевая мускулатура асимметрична: слева сглажена носогубная складка. Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щёк, оскаливание, вытягивание губ трубочкой – выполняет удовлетворительно, симметрично. Расстройств вкуса нет, симптом Хвостека отрицателен. Нарушение вкуса, наличие гиперакузии, сухости во рту не отмечает.
Восьмая пара.
Острота слуха в норме с обеих сторон. Шум в ушах отсутствует. Пробы Ринне: положительная (норма). Проба Вебера: звучание камертона одинаково воспринимается обоими ушами по срединной линии. Горизонтальный установочный нистагм в крайних отведениях.
Девятая и десятая пары.
Глотание (выливание жидкой пищи через нос, поперхивание при еде (дисфагия) отсутствуют) свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, uvula – по средней линии. Фонация (осиплость, гнусавый оттенок голоса (дисфония) отсутствуют) не изменена. Вкус на задней 1/3 языка не нарушен. При проверке небного рефлекса – небная занавеска равномерно подтягивается, язычок центрально расположен, при вызывании глоточного рефлекса – рвотное движение. Глоточный, небный рефлексы симметричны. Нарушения дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, приступы сердцебиения не выявлены.
Одиннадцатая пара.
Конфигурация трапециевидных и грудиноключичнососцевидных мышц соответствует норме. Поворот головы и пожимание плечами в норме, S=D.
Двенадцатая пара.
Движения языка сохранены в полном объеме, расположен по средней линии. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярные подергивания отсутствуют. Дизартрия. Анартрии не выявлено. Насильственный смех, плач отсутствуют.
Патологические рефлексы орального автоматизма.
Рефлекс Маринеску-Радовичи положительный.
Вывод. Поражение II, III, VII, ХII пар черепных нервов. Положительные рефлексы орального автоматизма.
Двигательные функции.
Походка: шаткость при ходьбе. При закрывании глаз походка не меняется.
Объем активных и пассивных движений ограничен нижних конечностях.
Сила мышц нижних конечностей симметрично снижена в проксимальных отделах до 4 баллов, в дистальных отделах - до 3,5-4 баллов.
Гипотрофия мышц ног, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.
Физиологические синкинезии, гиперкинезы: отсутствуют.
Рефлексы: сухожильные и периостальные (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный, коленный, ахиллов) средней живости, S=D.
Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние), подошвенные симметричны с обеих сторон, средней живости.
Патологические стопные рефлексы – Бабинского – отрицательные с обеих сторон. Патологические рефлексы: с верхних конечностей – верхний симптом Россолимо - с двух сторон положительный; с нижних конечностей - отрицательный с обеих сторон.
В позе Ромберга и при ходьбе выявляется шаткость, неустойчивость с латерализацией назад.
Пальце-носовую, пальце-указательную, пяточно-коленную пробы выполняет с интенцией.
Гиперметрия, адиадохокинез, скандированная речь отсутствуют.
Вывод: Нижний парапарез. Синдром мозжечковой атаксии.
Чувствительная сфера.
Снижена поверхностная чувствительность (температурная, болевая) по полиневропатическому типу (по типу «гольф»): в правой нижней конечности - до уровня коленного сустава, в левой – до середины голени. Вибрационная чувствительность снижена в нижних конечностях.
Симптом Нери положительный.
Вывод: Гипестезия дистальных отделов нижних конечностей. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу.
Менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (затылочный, лобковый, контрлатеральный) отсутствуют. Гиперестезия, фоно- и фотофобия не выявлены.
Вывод: симптомы поражения мозговых оболочек отрицательны.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!