Данные лабораторных и инструментальных исследований

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«КИРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии им. В.И. Багаева

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Злоказова Марина Владимировна

Преподаватель: Сухих Д.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Иванова Ирина Ивановна, 52 года

Окончательный диагноз:

Параноидная шизофрения Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, парафренный этап, отсутствие ремиссии

F20.0

Куратор: студентка 5 курса

Педиатрического факультета 531 группы

Цвяк Марина Владимировна

Киров, 2021 год

Паспортная часть

1. Ф.И.О: Иванова Ирина Ивановна

2. Дата рождения : 04.09.1970

3. Семейное положение : не замужем

4. Образование : 8 классов

5. II группа инвалидности

6. Место жительство: г. Киров

7. Основания направлению в клинику: доставлена психиатрической бригадой скорой медицинской помощи, в сопровождении зятя, в связи с ухудшением психического состояния в течение недели: появилась бессонница, выражающаяся в нарушении засыпании; неадекватности в поведении: уходила из общежития, терялась, возвращала скорая помощь, бегала обнаженной по общежитию, беспокоила соседей, вела разговор сама с собой, отказывалась от приёма пищи.

8. Дата поступления: 11.08.2021 г

Жалобы больного на момент поступления в клинику

Со слов медперсонала больная стала высказывать бредовые идеи «хочу уйти на войну и сгореть в танке», отказывалась от приема пищи, пила только воду, все время лежала, смотрела в одну точку.

История жизни

Anamnesis vitae

Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 3 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми, участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.

Место рождения: Кировская область

Жилищные и санитарно-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: регулярное, разнообразное, правильное

Трудовой анамнез: работала официанткой, санитаркой

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные травмы, операции, заболевания: в 1976 году болела ветряной оспой без осложнений

Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, венерические заболевания, малярию, тифы, гельминтозы: отрицает

Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей: отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов пациентки не отягощен

Наследственный анамнез: отягощен (у биологической матери шизофрения)

Гемотрансфузии: отрицает

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, на данном этапе менопауза; 1 беременность, 1 роды

Семейный анамнез: не замужем, от предыдущего брака дочка
Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больной. Мать больной болеет шизофренией, отношения с матерью у больной хорошие. Отец больной злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

Физкультурой и спортом не занимается

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была.

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi

Психически больна с 1985 года. Поступает повторно. Ранее неоднократно лечилась в КОКПБ им. академика В. М. Бехтерева с диагнозом: «шизофрения, параноидная форма». Последняя госпитализация с 02.01.2021 по 25.02.2021, выписана 25.02.2021 года. После выписки принимала Клозапин 50-50-50 мг, бромдигидрохлорфенилбензодиазелин 1,0 мг на ночь, Назначенные препараты самостоятельно перестала принимать в течение последних двух недель, Согласие на госпитализацию и лечение в условиях психиатрического стационара получено.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:

Общий осмотр:

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Осанка: сутулая

Походка: ровная

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Рост 170 см. Вес 70 кг. Окружность грудной клетки 80 см

ИМТ: 24,13 (в пределах нормы)

Индекс Пинье: 20 (нормостеник)

Индекс Бушара: 41,2 (избыточное питание)

Индекс Бругша: 47,1 (узкая грудная клетка)

Патологический запах тела: отсутствует

Голова: Форма и положение головы в норме, нет патологических движений.

Выражение лица: спокойное, патологические маски отсутствуют.

Глазная щель без изменений.

При осмотре глаз: зрачки адекватно реагируют на свет, косоглазие отсутствует, выпадение и западение глазных яблок не отмечается, состояние склер и конъюнктивы без изменений.

При осмотре носа: резкого увеличения и утолщения не выявлено, форма носа анатомическая

При осмотре рта: углы рта симметричны, цианоз губ, высыпания и трещины отсутствуют.

При осмотре полости рта: выраженных изменений десен не обнаружено. Наблюдается гиперемия зева.

Кариозных зубов нет. Окраска языка физиологическая, сосочковый аппарат без изменений. Язык чистый, влажный. Миндалины в норме

При осмотре шеи: пульсация сонных артерий - нет, набухания, и пульсации наружных ярёмных вен отсутствует, размеры щитовидной железы не изменены.

Затылочные, поверхностные околоушные, поднижнечелюстные, лимфатические узлы не пальпируются

Деформация костей отсутствует. Болезненность при поколачивании нет. Размягчение костей не наблюдается. Наблюдается патологический грудной кифоз.

Деформация суставов отсутствует. При ощупывании изменение местной температуры не наблюдается, болезненность отсутствует.

Осмотр конечностей: не наблюдается варикозно расширенных вен, отёчности, изменения кожных покровов, изменений мышц, дрожания конечностей, язв, рубцов.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути: носовое дыхание не затруднено

Форма грудной клетки нормальная (нормостеничная):

Тип дыхания: брюшной. Глубина и ритм дыхания: глубокое, ритмичное. Соотношение фазы вдоха и выдоха не нарушено .ЧДД 19 дыхательных движений в минуту

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

ЧСС= 76 ударов в минуту

АД на левой руке 125/75

АД на правой руке 120/75

Соотношение тонов в норме, границы абсолютной и относительной сердечной тупости не увеличены

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит хороший

Тошноты, рвоты, боле в области живота, вздутия – нет

Стул в регулярный

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

Жалоб нет, болей в пояснице нет, цвет мочи соломенный

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Боли в конечностях, суставах, позвоночнике отрицает

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ИМТ- в норме, оволосенение по женскому типу

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

ЧМН без органических знаков. Патологические рефлексы не выявляются. Тонус в норме. Координация движений сохранена. Выполнение пальценосовой пробы удовлетворительно. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Вегетативные функции и их расстройства: имеются нарушения сна. Больная длительное время не может заснуть, иногда просыпается ночью, но замечает, что режим сна начинает улучшаться.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Сознание

Контакту доступна. На вопросы отвечает, по существу. Внешне несколько напряжена, суетлива. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. На фрустрацию отвечает защитно-агрессвным поведением, легко раздражается. Мышление паралогическое.Эмоционально уплощена. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Стремления к установлению доверительных отношений нет. Четкой галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденции: «хочу уйти на войну и сгореть в танке», отказывалась от приема пищи, пила только воду. Критики к болезни нет.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.

Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.

Эпизоды амнезий больная отрицает

Заключение: сознание не нарушено

Восприятие

В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышала голоса, который ей говорил: «будь с нами», «в 2018г ожидается термоядерный удар по Европе». Также видела на небе ночью нло в форме луны, которое разговаривало с ней женским голосом, а также Люцифера в черном халате с поясом.

Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявил.
Заключение: В сфере восприятия сложные зрительно-слуховые галлюцинации. Расстройств в сфере ощущений не выявлено.

Внимание

Больная оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больной продолжались до сорока минут, и больная проявляла усталость, в виде неусидчивости). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Была проведена психологическая методика по Крепелину: 1. Произвести вычисление: 100-7=93, 66-7=54, в таблице умножения путается.

Заключение: истощаемость внимания.

Память

Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, дедушки и бабушки. Амнестически дезориентирован во времени (Путается в последовательности событий). Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.Нарушений чувства знакомости нет.
Заключение: Память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Мышление

Имеется расстройство мышления: обрыв мысли (шперрунг), при общении больная может резко перестать говорить, спустя пару секунд возобновляет общение. Фобий выявить не удалось, высказывает разноплановые бредовые идеи «привязать к кресту и сжечь как Христа», что вернется «Ангелом Света». Также «сейчас разрабатывает идеи спасения мира, и должна понять, как регулировать численность населения.»

При беседе больная многословна, излишне конкретизирует ответы (обстоятельность).

Проводили исследование мышления у пациента:

I) Анализ:

1. Объясните выражение «золотые руки». Ответ: «значит, что человек своими руками может хорошо делать всю работу»

2. Что в себя включает понятие «овощи»? Ответ: «Картошка, капуста, морковь, помидоры, выращенные в огородах».

II) Синтез:

1. Чем отличаются и в чем сходство ручки и карандаша: Ответ: «Сходство – предметы, которыми пишут; различие – в ручке стержень, а в карандаше – грифель.»

III) Исключение: что лишнее?

1. Ель, сосна, дерево, береза. Ответ: дерево, все остальное названия деревьев

2. Стол, стул, картина, шкаф. Ответ: картина, все остальное относится к мебели.

IV) Сравнение понятий: Чем отличаются понятия: осень-весна, озеро-река? Ответ: осень – это когда падают листья, а весной тает лед, все пробуждается. Река имеет исток и устье, а озеро замкнутое.

V) Абстрактность: объяснить смысл понятий:

1. Что значит «острый язык у человека»? Ответ: словом может обидеть, говорит ругательные слова.

2.Что значит «каменное сердце»? Ответ: этот человек, который ничего не чувствует.

Заключение: паралогичное мышление, обстоятельность, религиозный бред и бред величия

Интеллект

При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Знает страну, где живет, столицу России, может перечислить названия рек. Интеллект сохранен на бытовом уровне. Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.
Заключение: интеллект низкий, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Эмоции

Свое настроение в данный момент больная оценивает как среднее. Больная подвержена колебаниям настроения «то грустно, то весело», воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться, смотрит на врача с подозрением. При назначенной фармакотерапии отмечала, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда. Отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности. Заключение: уплощение эмоций, гипомимия

Двигательно-волевая сфера

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни, но знает свой диагноз «шизофрения трудовая, военная, религиозная.» После лечения планы на дальнейшую жизнь не имеет. В отделении в основном одинока, с больными общается редко
Критика к своему состоянию и поведению отсутствует. Заключение: гипобулия

Поведение

Поступила по поводу: неадекватности в поведении: уходила из общежития, терялась, возвращала скорая помощь, бегала обнаженной по общежитию, беспокоила соседей, вела разговор сама с собой, отказывалась от приёма пищи. При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему). К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.

Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма, периодами неадекватность поведения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Параноидная шизофрения, парафренная стадия, непрерывный тип течения, отсутствие ремиссии

ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 12.09.2021г.

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты	8,3 *10⁹г/л;	4-9 *10⁹г/л;
Эритроциты	5,05*10¹²г/л;	4,0-5,5 *10¹²г/л;
Гемоглобин	120г/л	110-140г/л
Тромбоциты	281 *10⁹г/л;	150-400*10⁹г/л;
Гематокрит	36,1%	36-42%
П\я	2%	1-6%
С\я	60%	47-78%
Базофилы	0%	0-1%
Лимфоциты	33%	19-37%
Моноциты	4%	3-11%

Заключение: норма

2. Биохимический анализ крови от 12.09.2021г.

Показатель	Результат	Норма
Билирубин общий	10, 19	До 20, 50 мкмоль/л
Глюкоза	4, 45	3,3-5,5 ммоль/л
Холестерин	4,5	0,01-4,6 ммоль/л
ЛПНП	1,5	< 1,8 ммоль/л
ЛПВП	1,2	> 1,0 ммоль/л
ТГ	1,0	0,1-1,7 ммоль/л

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи от 12.09.2021г.

Удельный вес	1013
Цвет	Бледно-соломенный
Прозрачность	Мутноватая
Запах	Нерезкий
pH	Нейтральная
Белок	не обнаружено
Сахар	не обнаружено
Слизь	+
Лейкоциты	1-2 в п/зр
Эритроциты	не обнаружено
Эпителий	2-1
Цилиндры	не обнаружено
Кетоны	положит ++
Билирубин	Отриц
Мочевина	слабо положит

Заключение: норма

4. Анализ крови на сифилис от 12.09.2021г.
Заключение: антитела (IgM, Ig G) Treponema pallidum не обнаружены; реагиновые антитела к Treponema pallidum (РМП) не обнаружены.

5. Посев кала от 12.09.2021г.
Заключение: патогенных энтеробактерий не обнаружено.

6. КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса новообразования и т.п. головного мозга).

Заключение: норма

7. ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;

Заключение: норма

Дневник курации

Года

В контакт вступает. Жалоб нет. На момент осмотра в пределах постели. Критика к состоянию отсутствует. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Сон на фоне лечения достаточный. Фон настроения несколько снижен. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.

Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.

Лечение продолжать

Года

Активных жалоб нет. Отметила, что спала хорошо. Патологий со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, мочеполовой не выявлено. Неврологический статус без особенностей.

Психический статус: сознание не помрачено. Ориентирована в собственной личности и месте нахождения. К беседе не расположена, отвечает односложными ответами. Голос громкий. Мышление паралогичное, резонерское. Критика к состоянию отсутствует. Реальных планов на будущее нет. Аппетит не нарушен, сон достаточный.

Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!