Исследование органов мочеотделения.
1. Осмотр поясничной области:
Припухлости, гиперемии кожных покровов, рубцов нет.
2. Пальпация.
Почки не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке нет. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются, болезненности в местах пальпации нет.
3. Перкуссия.
При перкуссии в области почек по передней брюшной стенке - тимпанит за счет петель кишечника. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря – тимпанический звук.
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза и физикальных исследований можно выявить следующие синдромы:
· Синдром общих воспалительных явлений
· Синдром воспалительных изменений легочной ткани.
· Астено-невротический синдром.
На основании перечисленных синдромов ставлю предварительный диагноз: правосторонняя пневмония в нижней доле.
7. План обследования:
· П/а крови, мочи, мокроты
· Биохимическое исследование крови, исследование фракций белков крови.
· Рентгенография, ЭКГ
· Консультация физиотерапевта
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Полный анализ крови:
Эритроциты 3,73*10^12/л Гемоглобин 97г/л ЦП 0.9
Лейкоциты 7,5*10^9/л. Лейкоцитарная формула:
| Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | ||
| Ю | П/я | С/я | |||
| 2 | 0 | 3 | 63 | 24 | 8 |
СОЭ – 6мм/ч
|
|
|
Анализ мокроты: не получился из-за скудности материала.
Анализ мочи.
| Цвет – соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция – слабокислая. Удельный вес – 1025. Белок – 0 мг/л Сахар – 0 Суточное количество мочи 1600мл. | Лейкоциты – нет Эритроциты – нет |
Биохимический анализ крови.
| Глюкоза – 2,3 ммоль/л Фибриноген – 9,3 г/л ПТИ – 91 % Протромбиновое время – 14,8 сек | С-реактивный белок – отрицательна Железо – 6,6 мк/моль*л |
Исследование белковых фракций крови:
| Альбумины | 48,8% | |
| Глобулины: | ||
| Альфа 1 | 4,61% | |
| Альфа2 | 13,23% | |
| Бетта | 15,42% | |
| Гамма | 17,87% | |
| Альбумины/глобулины | 0,96 | |
| Общ. белок | 77,0 г/л | |
Электрокардиография. Ритм синусовый, тахикардия 90 сокращений в минуту. Электрическая ось сердца расположена вертикально.
Артериальное давление 140/80 мм рт.ст.
Заключение по рентгенограмме: правосторонняя нижнедолевая пневмония в фазе рассасывания. Двусторонний пневмофиброз.
Заключение физиотерапевта: назначено МЛТ на грудную клетку.
10. Обоснование окончательного клинического диагноза:
Возбудители пневмонии разнообразны. Вероятность проникновения микробов воздухом (аэрогенный путь передачи) в легкие велика, так как человек в сутки вдыхает около 10000 литров воздуха. Развитию пневмоний способствует нарушение защитных механизмов верхних дыхательных путей, переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, длительный постельный режим ослабленных больных в вынужденном положении.
|
|
|
Маслюк Николай Иванович находился на постельном режиме в больнице, практически не вставал с кровати больше недели. Сначала в хирургическом, затем в терапевтическом отделении. Вероятность же столкнуться с патогенным микроорганизмом в условиях больницы (особенно сельской, где нет узкоспециализированных отделений) повышается в несколько раз.
Основными жалобами больного острой пневмонией являются кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Кашель может быть сухим или с выделением мокроты. Боль в боку характерна для пневмоний с вовлечением в патологический процесс плевры.
Наш больной предъявлял практически те же самые жалобы. Кашель, боль в боку, слабость, головная боль, озноб, потеря аппетита. Выраженная смешанная одышка даже при незначительной физической работе.
|
|
|
Важным для постановки диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Сюда входят следующие симптомы: отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении, ослабление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное), появление патологических дыхательных шумов( влажные звонкие хрипы, крепитация).
Имеющиеся физикальные данные обследования больного указывают на стадию разрешения, когда происходит рассасывание экссудата. У больного определялся притупленный перкуторный звук над нижними отделами правого легкого, где больной отмечает область повышенной болезненности, ослабление голосового дрожания, бронхофонии (из-за ухудшения проводимости звука), ослабленное везикулярное дыхание (уменьшена способность стенок альвеол совершать колебательные движения). Там же (с правой стороны) выслушивлась крепитация разрешения.
Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии, степень вовлечения в процесс легочной ткани, характер осложнений является рентгенологическое исследование. Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ, повышенное содержание альфа2-глобулина, фибриногена, повышение уровня С-реактивного протеина, повышение уровня сиаловых кислот).
|
|
|
Возможно длительная терапия антибиотиками (более 10 дней) сказалась на том, что к моменту курации многие показатели пришли в норму (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, отсутствие С-реактивного белка). Но повышенное содержание фибриногена и альфа2-глобулинов говорит об остром воспалительном процессе, который уже вступил в фазу перехода в подострый).
На основании сопоставления с классической картиной заболевания ставлю окончательный клинический диагноз: острая правосторонняя внебольничная пневмония в нижней доле. Тяжелое течение. ДН 2.
Основные принципы лечения.
Режим – постельный
Диета - 15 стол.
Медикаментозные назначения:
Rp. Sol Natrii Chloridi 0,9% 200ml
Ceftriaboli 1,0
M. D. S. Вводить в/в капельно 1 раз в день.
Rp. Tab. Doxiciclini 0.1 n 20
D.S. Внутрь 2 таблетки за ужином
Rp. Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml
D.t.d. N 5 in amp
S. По 1мл внутримышечно 1 раз в день
Rp. Sol. Gluсosi 5% 400 ml
Sol Acidi Asсorbinici 5% 5 ml
M.D.S. Вводит в/в капельно 1 раз в день.
Rp. Sol. Rheopolyglucini 400ml
D.t.d. N 5
S. В/в капельно 400 мл 1 раз в день.
Rp. Tab. Acidi Acetylsalicilici 0.5 n20
D.S.Размельчить ¼ таблетки, принимать внутрь во время еды в обед
Rp. Tab. Levamizoli 0.15 N10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
Rp. Tab Bromhexini 0.008 N20
D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Inf. Herbae Termopsidis 0.3% 100 ml
D. S. Внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА.
Прогноз: благоприятный для жизни. Дальнейшее поликлиническое наблюдение.
Профилактика: отказ от курения, своевременное выявление и лечение острых респираторных заболеваний. Проведение общеукрепляющих мероприятий.
Эпикриз: больной, Маслюк Николай Иванович, 67 лет, находился на стационарном лечении в 1 РКБ, в 4-ом пульмонологическом отделении с 30.09.2003 по 17.10.2003 с диагнозом: правосторонняя внебольничная пневмония в нижней доле, тяжелое течение, ДН II; стабильная стенокардия напряжения, ФК II – III. Артериальная гипертензия Н II А. Жалобы больного: на сухой раздирающий кашель без отхождения мокроты, боли в правой части грудной клетки, общая слабость головные боли, ломота во всем теле, отсутствие аппетита, одышка даже при незначительной физической нагрузке. Заболел находясь на стационарном лечении в Сюмсинской ЦРБ, в результате неэффективности лечения был переведен в 1 РКБ.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Система дыхания:
усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука справа; аускультативно там же отмечается ослабленное везикулярное дыхание с наличием крепитации. Ситема кровообращения, пищеварения и органов мочеотделения без патологии.
Обследование: п/а крови, мочи, мокроты, биохимическое исследование крови, фракций белков крови; рентгенография, ЭКГ.
Лечение: Инфузии растворами хлорида натрия, глюкозы, реополиглюкина; тиамина, аскорбиновой кислоты; таблетками доксициклина, ацетилсалициловой кислоты, левамизола, вромгексина; настоем травы термопсиса.
Больной выписан со значительным улучшением. Рекомендовано дальнейшее наблюдение по месту медицинского обслуживания, профилактика и своевременное лечение простудных заболеваний, общеукрепляющие мероприятия.
Список использованной литературы.
1. «Внутренние болезни» под редакцией Я. М. Вахрушева. Ижевск, из-во «Экспертиза» 2000.
2. В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, «Внутренние болезни». М.: «Медицина» 1987.
3. В. Х. Василенко, А. Л. Гребнев. «Пропедевтика внутренних болезней».
Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!