Исследование системы дыхания.
Министерство здравоохранения РФ
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской терапии с курсами
Эндокринологии и гематологии
Заведующий кафедрой –
Д. м.н., профессор
Корепанов А. М.
Преподаватель –
К. м. н., ассистент
Шкляев А. Е.
Куратор – Бабушкин И.В.
студент 401Л группы
Дата начала курации
01 - 10 - 2003
История болезни
Маслюка Николая Ивановича
Основной диагноз: правосторонняя внебольничная пневмония в нижней доле. Тяжелое течение.
Осложнение: ДН II
Сопутствующие заболевания: стабильная стенокардия напряжения, ФК II – III. Артериальная гипертензия
Н II А.
Ижевск 2003.
Общие сведения.
1.Маслюк Николай Иванович
2. Возраст – 67 года
3. Пол - мужской
4. Национальность - русский
5. Профессия - шофер
6. Место работы - пенсионер
7. Семейное положение - женат
8. Домашний адрес - п. Сюмси, ул. Строителей, 20 – 10.
9. Дата начала заболевания – начало сентября 20032 года
10.Дата поступления - 30.09.2003
I. Анамнез настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
Основные жалобы при поступлении.
Больной жалуется на сухой, раздирающий кашель, мучающий в основном утром. Мокрота отделяется скудная, слизистого характера. Беспокоят так же боли в грудной клетке с правого бока, ниже угла лопатки, особенно чувствительные во время кашля и при лежании на этом боку. Больным отмечается общая слабость, головные боли, ломота во всем теле, чувство жара. Отсутствие аппетита, беспокойный сон. Одышка, возникающая даже при незначительной физической нагрузке.
|
|
|
2. Развитие и течение болезни.
Больным считает себя с 20-х чисел сентября 2003 года.
4, 5 сентября были приступы схваткообразных болей в левой половине грудной клетки. Больной был госпитализирован в Сюмсинскую ЦРБ с диагнозом панкреатит (со слов больного). Одну неделю лечился в хирургическом отделении, затем был переведен в терапевтическое отделение. В это время была сильная слабость, больной практически не двигался, был постельный режим. Через неделю после перевода в терапевтическое отделение появился кашель, озноб, фебрильная температура. Был поставлен диагноз «левосторонняя пневмония». Лечили амоксиклавом, цефазолином, метрогилом. Лечение не приносило облегчения, температура держалась на прежнем уровне, поэтому больной был направлен в 1 РКБ.
II. Общий анамнез.
Anamnesis communis.
Общее состояние.
Общую слабость не отмечает. Потерь в весе нет. Увеличено потоотделение в ночное время. Температура тела фебрильная. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Ощущает кожный зуд с преимущественной локализацией на коже спины. Онемения отдельных участков тела нет.
|
|
|
Костно–мышечная система.
Болей в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, мышцах нет. Мучают боли в крупных суставах (коленом, локтевом, др.) обеих конечностей. Впервые такое появилось 15 лет назад. А 1 год назад больной получил 3 группу инвалидности, по причине ревматоидного полиартрита. Имеется снижение мышечной силы и уменьшение мышечной массы на нижних конечностях – преимущественно на голени.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко, возникает с наступлением морозов, выделения из носа во время «насморка» небольшого объема светло-желтого цвета без неприятного запаха.
Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании не бывает.
Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке так же не бывает, за исключением болей в области сердца.
Одышка возникает приступами средней интенсивности при подъеме по лестнице на 2 пролета. Характер смешанный, прекращается после отдыха длительностью 3 минуты.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система.
Сердцебиения возникают приступами во время работы в положении согнувшись вниз, после длительной ходьбы более 500 метров и при подъеме выше четвертого этажа, средней интенсивности, длятся обычно после прекращения работы на 7-10 минут.
Могут возникают перебои в работе сердца приступами после ходьбы более 500 метров, могут длится длительное время, проходят самостоятельно.
Боли в области сердца бывают приступами сжимающего, жгучего характера возникают совместно с сердцебиениями, длятся от 10 минут до 1часа, по интенсивности выражены средне, помогает приём нитроглицерина, нитросорбита. Локализация - область сердца, чувством тоски, страха смерти не сопровождаются.
Одышка возникает приступами средней интенсивности при подъеме по лестнице более 2 пролетов. Характер смешанный, прекращается после отдыха длительностью 3 минуты.
Ощущений пульсации нет. Отеков нет.
Система пищеварения.
Аппетит нормальный, извращений аппетита, отвращения к пище нет.
Насыщаемость нормальная.
Жажда не повышена – выпивает за сутки около 1.5 литров воды. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды.
|
|
|
Вкус во рту обыкновенный. Вкусовое ощущение не нарушено.
Жевание происходит нормально. Глотание и прохождение пищи по пищеводу в норме.
Изжоги, отрыжки, болей в животе, распирания, тяжести, вздутия живота нет. Тошноты, рвоты нет.
Стул регулярный 1 раз в день. Запах кала обычный. Кал оформленный плотноватой консистенции. Цвет кала коричневый. Примесей слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет.
Отхождение кала и газов свободное. Болезненность при акте дефекации не возникает. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.
Система мочеотделения.
Частота мочеиспускания днем в норме, ночью учащена – 3 –4 раза. Количество мочи в сутки примерно 1600мл.
Дизурических явлений – болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей нет.
Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет.
Цвет мочи соломенно-желтый. При стоянии моча осадка не образует.
Половая система.
Женат с 25 лет, имеет трех здоровых детей.
Нервная система.
Сон: бессонница с ранним просыпанием.
Настроение ровное, спокойное.
Память и внимание.
Головных болей нет, головокружений, обмороков, внезапных приливов крови к голове нет. Отмечает общее снижение памяти.
Состояние органов чувств
Зрение нормальное.
Слух: не ослаблен, шума в ушах, гноетечений из уха нет.
Обоняние, вкус, осязание не изменено.
III. Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Место рождения: Украина, Запорожье. Социальное положение – пенсионер. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставал. Окончил школу, работал шофером. В 23 года переехал в Казахстан. С 1997 года живет в Удмуртии, в Сюмсинском районе. Питание регулярное 5 раз в день, из них 3 раза горячее, разнообразное, калорийное. Перенесенные заболевания: в детском возрасте - краснуха; в зрелом возрасте ОРВИ, грипп. Операции – апендэктамия. Вредные привычки: не курит, употребление водки редкое, случайное.
Наследственность: у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний не было.
Аллергологический анамнез: переносит все лекарственные средства.
Переливания крови не проводились.
Объективное исследование.
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное.
Положение активное.
Сознание ясное.
Самостоятельная замедленная, осанка сутулая.
Выражение лица обычное.
Форма головы без особенностей.
Глазные щели симметричные, расположение глазных яблок обычное. Состояние зрачков - обычного диаметра, реакция на свет живая, патологические глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют.
Конъюнктива физиологической окраски, без пигментаций и кровоизлияний. Склеры обычной окраски.
Нос правильной формы, перегородка не искривлена, дыхание через нос свободное.
Ротовая полость: углы рта симметричны, окраска губ розовая; цвет слизистых физиологический. Язык обложен белым налетом в области тела и корня, обычных размеров. Миндалины не увеличены. Зубной аппарат не в полном составе, имеются золотые коронки, оставшиеся зубы поражены кариесом.
Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.
Конституция: плечешейный угол прямой, надключичные и подключичные ямки выражены слабо, лопатки контурируются нерезко, эпигастральный угол ближе к прямому, ход ребер умеренно косо, угол Людвига не выражен. Грудная клетка - переднезадний размер меньше бокового, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Длина шеи, рук, ног пропорциональна размерам туловища. Конституция нормостеническая.
Подкожно-жировая клетчатка 2 см.
Кожные покровы физиологической окраски, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Отмечаются красноватые высыпания на спине, появившиеся после длительного лечения панкреатита. Развитие волосяного покрова по мужскому типу, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет.
Пальпация кожных покровов: кожа сухая, тонкая, со сниженной эластичностью, тургор в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат: мышцы верхних конечностей достаточно развиты сила удовлетворительная, одинаковая, на нижних конечностях отмечается уменьшение силы и гипотрофия мышц. Болезненности в мышцах нет. Кости не искривлены, при ощупывании безболезненны. Форма суставов обычная, несколько блезненны, кожа не гиперемирована. Движения в суставах скованы, ограничены в пределах нескольких градусов. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена.
Отеков нет.
Исследование системы дыхания.
1. Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая: плечешейный угол прямой, надключичные и подключичные ямки выражены слабо, лопатки контурируются нерезко, эпигастральный угол ближе к прямому, ход ребер умеренно косой, угол Людвига не выражен. Переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному Местных выпячиваний, западений нет. Деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют не равномерно, правая отстает; тип дыхания – брюшной, глубина дыхательных движений средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный, объективных признаков одышки нет.
2. Пальпация.
Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание чуть ослаблено на правой стороне грудной клетки, ниже угла лопатки, шум трения плевры не обнаруживается.
Окружность грудной клетки 89см. На высоте глубокого вдоха –93см. При глубоком выдохе - 85см. Дыхательная экскурсия-8см. Экскурсия при спокойном дыхании 1 см.
3. Перкуссия грудной клетки.
А). Топографическая.
Нижняя граница легких.
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| ребра | ||
| Окологрудинная | V | - |
| Срединнно – ключичная | VI | - |
| Передняя подмышечная | VII | VII |
| Средняя подмышечная | VIII | VIII |
| Задняя подмышечная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Активная подвижность легких.
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | 9 см | - |
| Средняя подмышечная | 8см | 8см |
| Лопаточная | 6см | 6см |
Высота стояния верхушек
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3см выше ключицы | На 3см выше ключицы |
| Сзади | На уровне VII шейного позвонка | На уровне VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига правого и левого легких – 5см.
Полулунное пространство Траубе свободно.
Б). Сравнительная:
Над поверхностью легких определяется ясный легочной звук. В местах усиления голосового дрожания обнаруживается притупление перкуторного звука.
4. Аускультация.
Дыхание ясное везикулярное над поверхностью легких, на правой половине грудной клетки, снизу ослабленное. Из побочных дыхательных шумов выслушивается крепитация. Бронхофония ослаблена, как и голосовое дрожание.
Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!