III . Объективное исследование
Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
Старооскольский медицинский колледж»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин
Фамилия, имя, отчество курируемого больного
Дата начала курации «___»___________ 20__г.
Дата окончания курации «___»___________ 20__г.
Основной синдром
_______________________________________________________
Преподаватель
Ф.И.О. куратора
Студент____ группы ____ курса
____подгруппы ____ отделения
Печатается
По решению НМС колледжа
Протокол №2 от 24 ноября 2016 года
Авторы:
Городничева Н.Ю., преподаватель терапии ОГАПОУ «СМК»
Сурова О.И., преподаватель терапии ОГАПОУ «СМК»
I. Общие сведения (анкетные данные)
|
|
|
1. Фамилия, имя, отчество____________________________________
___________________________________________________________
2. Возраст__________________________________________________
3. Пол______________________________________________________
4. Место работы_____________________________________________
5. Профессия________________________________________________
6. Должность в настоящее время_______________________________
7. Домашний адрес___________________________________________
8. Дата поступления в клинику_________________________________
II. Анамнез ( Anamnesis)
Жалобы (при поступлении в клинику)
Основные (главные или ведущие) жалобы
Второстепенные (дополнительные или общие) жалобы с их детализацией_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )
ü Когда заболел, c чего началось заболевание (первые проявления).
ü С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению пациента).
ü Как развивалось заболевание до момента обследования пациента.
ü Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов или появление новых симптомов заболевания.
|
|
|
ü Куда обращался, где обследовался, какие ставились диагнозы, чем лечился (эффективным ли было лечение, влияние лечения на течение болезни).
ü В случае хронических заболеваний – возможные причины ухудшения состояния (рецидива заболевания).
Описание настоящего ухудшения состояния (как, при каких обстоятельствах пациент поступил в стационар в настоящее время)._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни больного ( Anamnesis vitae )
3.1. Медицинский анамнез
3.1.1. Перенесённые заболевания
ü Какие заболевания перенёс (начиная с детства), в каком возрасте, их последствия. Наличие хронических заболеваний.
|
|
|
ü Ранения, операции, контузии, анестезиологические пособия. Психические травмы. Отравления.
ü Имеется ли инвалидность (какая группа инвалидности), по какому заболеванию, с какого времени, как часто выдавался «листок нетрудоспособности» (больничный лист).___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.1.2. Эпидемиологический анамнез
ü Болеет (болел) ли туберкулёзом, гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД).
ü Выезды за пределы своего региона, в том числе в тропические страны, в течение последних 6 месяцев.
ü Гемотрансфузии, инвазивные манипуляции (в том числе посещение стоматолога, гинеколога).
ü Контакт с инфекционными больными, с лихорадочными больными._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
3.1.3. Аллергологический анамнез
ü Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников.
ü Непереносимость каких-либо пищевых продуктов, запахов.
ü При наличии непереносимости или повышенной чувствительности к чему-либо следует выяснить, в чём именно это выражается (анафилактический шок, отёк Квинке, бронхоспазм, сыпь, тошнота, рвота, диарея и др.).
ü Прививки (их переносимость)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.1.4. Лекарственный анамнез
ü Какие принимает медикаментозные препараты (в каких дозах, регулярность приёма). Предшествующие применения антибиотиков. Побочные реакции на приём лекарственных средств, как они проявлялись. Непереносимость лекарственных препаратов. Принимает ли биодобавки, фитопрепараты.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2. Социальный анамнез
3.2.1 Бытовой анамнез
ü Место рождения.
ü Служба в армии (имеет значение как сам факт службы в армии, так и род войск, и география службы).
ü Жилищно-бытовые условия в настоящее время. Питание на протяжении жизни: характер и полноценность пищи (содержание в пищевом рационе белков животного происхождения, свежих овощей и фруктов), регулярность приёма пищи, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д.
ü Уровень физической активности (занятия физкультурой и спортом)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2.2. Семейное положение
Женат (замужем). Имеет ли детей (количество детей). Есть ли постоянный половой партнёр или ведёт беспорядочную половую жизнь, здоров ли партнёр._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. Трудовой анамнез (профессиональная деятельность)
ü С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении жизни.
ü Имелись ли вредные условия труда, контакт с профессиональными вредностями (вдыхание пыли, контакт со свинцом, ртутью, растворителями, вибрация, радиация), если да – на протяжении какого времени._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Половой анамнез
ü У женщин – время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность.
ü Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Не было ли поздних токсикозов беременных (преэклампсии-эклампсии).
ü Менопауза, время её наступления, насколько были выражены климактерические симптомы, назначалась ли гормональная терапия.
ü У соматических больных-мужчин при отсутствии явных нарушений полового созревания и соответствующих жалоб допустима краткая запись: «Половой анамнез без особенностей».________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Семейный анамнез и наследственность
ü Сведения о состоянии здоровья отца и матери (их возраст, состояние здоровья, в случае смерти – причина смерти и возраст умерших).
ü Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной; возраст, в котором у родителей начались эти заболевания.
ü Наличие у родителей таких заболеваний, как туберкулёз, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Вредные привычки (привычные интоксикации)
ü Курение. Употребление алкоголя (какой тип алкогольных напитков, в каком количестве, регулярность употребления).
ü Употребление наркотиков (с какого возраста, в каком количестве, способы употребления)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III . Объективное исследование
Общий (наружный) осмотр
1.1. Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.
1.2. Температура тела (степень повышения температуры и тип температурной кривой).
1.3. Состояние сознания.
1.4. Положение пациента.
Осанка. Походка. Гиперкинезы.
1.5. Голова.
1.6. Лицо (выражение и особенности лица). Окраска кожи лица. Отёчность лица. Высыпания на лице. Ксантомы, ксантелазмы.
Рот. Полость рта. Зубы, дёсны, глотка, миндалины, нёбный язычок. Язык. Микрогнатия, микрогения, «готическое» нёбо.
1.7. Глаза. Глазные щели. Экзофтальм или энофтальм глазных яблок. Склеры. Зрачки (симметричность, пульсация зрачков в виде их сужения и расширения). Гетерохромия. Анизокория.
1.8. Уши. Диагональная складка мочки уха. Тофусы, или подагрические узлы («подагрическая печать»).
1.9. Шея. Конфигурация шеи, особенности пульсации сосудов, цвет кожи, очаговая депигментация на задней поверхности шеи. Набухание и пульсация вен шеи. Щитовидная железа: увеличение(зоб, струма) – степень и характер увеличения.
1.10. Молочные железы.
1.11. Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха.
1.12. Антропометрические данные.
Рост, масса тела, индекс массы тела. Окружность талии (см). Окружность бёдер (см). Отношение талия/бедро (ОТ/ОБ).
Телосложение: правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое.
Конституционный тип (нормо-, гипер-, астенический).
1.13. Кожа и слизистые оболочки.
Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.
Пигментация, депигментация (локализация, распространённость).
Влажность кожи, её упругость (тургор).
Температура кожи (на ощупь).
Высыпания. Геморрагические и негеморрагические высыпания.
Расчёсы, шелушение.
Рубцы (после ожогов, ранений, операций). Язвы. Пролежни.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Исследование органов дыхания:
2.1.Осмотр:
- форма грудной клетки, симметричность грудной клетки, положение лопаток,
- ширина межреберных промежутков (втягивание их, выбухание), участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),
- ЧДД ______ дыхательных движений в мин., характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2.Пальпация грудной клетки:
- ощупывание грудной клетки (ригидность или вялость, участки атрофии, болезненность кожи, костей, ребер, грудины, межреберий с указанием локализации)
- надавливание в области паравертебральных точек грудного отдела позвоночника)
- резистентность грудной клетки (эластичная, ригидная) голосовое дрожание_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.3.Перкуссия легких:
- Сравнительная: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (ясный лёгочный, тупой, притуплённый, тимпанический, коробочный)
- Топографическая: выстояние верхушек лёгких спереди и сзади,
Ширина полей Кренига (в норме 5 – 8 см), нижние границы лёгких, активная подвижность нижнего лёгочного края._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4.Аускультация легких:
- характер везикулярного дыхания (при спокойном и глубоком дыхании);
- побочные дыхательные шумы;
- сухие хрипы (количество, локализация, связь с актом дыхания, звучность);
- влажные хрипы (количество, локализация, связь с актом дыхания, звучность, калибр, влияние откашливания на их появление и количество);
- крепитация (локализация, изменение после покашливания);
- шум трения плевры (локализация, связь с актом дыхания, с кашлем, изменение при надавливании стетоскопом на грудную клетку)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!