Данные объективного обследования на день курации
ММА им. И.М. Сеченова
Кафедра детских болезней
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовил:
Преподаватель:
Москва
200 8
Паспортная часть
Фамилия, Имя, Отчество:
Возраст: 15 лет; Дата рождения: 21.06.86
Дата поступления в клинику: 31.10.2001г.
Больная находится дома (домашняя форма обучения).
Адрес: Тюменская область, г. Нижневаторвск
Клинический диагноз: Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит. Гуморальная активность III ст.
Жалобы:
Жалобы до поступления в клинику: Боли, утреннюю скованность в голеностопных, лучезапястных суставах, шейно-грудном отделе позвоночника. Псориатические высыпания на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.
Жалобы на день курации: Больная предъявила жалобы на шелушение кожи на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.
Анамнез жизни:
Антенатальный период:
Беременность у матери протекала физиологично. Декретный отпуск был. Данных о заболеваниях матери во время беременности нет. Роды (21.06.86) протекали физиологично, без особенностей.
Характеристика новорожденного:
Ребенок родился доношенным, с массой тела 4200гр., ростом 57см. (по шкале Апгар – 7 балов). Данных об окружности головы, груди при рождении, физиологической желтухе нет. Первое прикладывание к груди на 1 день в родильном доме, грудь взяла активно.
|
|
|
Вскармливание:
Ребенок находился на естественном вскармливании до 6 месяцев. В возрасте 6 месяцев был введен прикорм (пюре, каши, соки). Режим кормления – правильный. Отнятие от груди – в 1,5 года.
Данных о профилактике рахита и времени перевода на общий стол нет.
В настоящий момент питание стол 1а (общий), ограничений нет. Стул устойчивый, нормальный.
Показатели физического и психомоторного развития ребенка:
Вес в период новорожденности – 4200 гр. Данных за 6 месяцев нет. К 1 году жизни масса составляла 9 кг (отставание в физическом развитии).
Держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев. Ходит с 1 года 1 месяца. Первые зубы появились в 5 месяцев, в год - 8 зубов.
Первые слова произнесла в 1 год. Речь появилась в 1,5 года. Читать и писать начала с 6 лет.
Обучение по причине основного заболевания проводилось на дому.
Перенесенные заболевания: - Псориаз с 9 мес.;
- ОРВИ – 1-2 раза в год;
- Ветряная оспа – 3 года.
Аллергических проявлений на продукты, лекарства не выявлено.
|
|
|
Профилактические прививки: В родильном доме, по плану до 6 лет.
Реакция Манту в 2000 году – отрицательная;
в 2001 году – гиперемия 3 мм.
Семейный анамнез:
Беременности у матери: 1 – сын (здоров, 21 год);
2 – 4 мед. аборт;
5 – наша больная.
| Мать, 41 год; ЖКБ | Дед, 76 лет; псориаз | Тетки: 5 У всех ЖКБ | Вывод: прослеживается четкая наследственная предрасположенность со стороны матери к ЖКБ и к псориазу. |
| Бабка, 70 лет; ЖКБ | Дяди: 1; здоров | ||
| Отец, 43 года; здоров | Дед Ä Нет сведений | Тетки: 3; 1-хр. гастрит | |
| Бабка Ä СН | Дяди: 1; здоров |
Бытовые условия и уход:
Условия проживания удовлетворительные. Семья (4 человека) проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Общий заработок – достаточен.
За ребенком ухаживает мать. Школу по причине основного заболевания не посещает, обучение проводится на дому.
Длительность прогулок: летом – 6-7 часов;
зимой – 3-4 часа.
Сон – ночной 8 часов, спит одна.
Начало и течение настоящего заболевания:
Больна с 8 месяцев (появилось псориатическое поражение кожи волосистой части головы, кожи голеней, предплечий, ногтей на руках и ногах); по данному поводу больная наблюдалась и проходила лечение у дерматолога по месту жительства. До пятилетнего возраста псориатическое поражение кожи протекало с периодическими обострениями (осень, весна). В 5 лет (1991 год) во время очередного обострения псориаза появился суставной синдром: боль, припухлость, ограничение подвижности в коленных суставах и суставах кисти. Больная была обследована в
|
|
|
стационаре по месту жительства, затем в ДКБ (Москва); был диагностирован псориатический артрит.
В клинике детских болезней ММА состоит на наблюдении с 1993 года, неоднократно госпитализировалась. При госпитализациях наблюдалось распространенное поражение кожи волосистой части головы, конечностей, ногтей; гуморальная активность всегда высокая (2-3 ст.); рентгенографически определялась 2 стадия (началась узурация в коленных суставах). Процесс постепенно прогрессировал: признаки воспаления появились в голеностопных, лучезапястных суставах. Получала Индометацин в дозе 50 мг, Метотрексат – 2,5 мг/нед. В 1993 году Метотрексат получала в течение 4 месяцев. В 94-95 гг по месту жительства получала Преднизолон короткими курсами в связи с обострениями заболевания, максимальная доза в 1995 году составила 15 мг/сут. После отмены Преднизолона отмечалось ухудшение состояния здоровья.
|
|
|
С 1994 года по май 1998 года в клинике не наблюдалась. В июне 1998 года к терапии больной был добавлен Метотрексат (10 мг/нед) с положительным эфектом. В сентябре 1998 года больная бесконтрольно получала сероводородные ванны, тогда же перенесла ОРВИ, по окончании которого возникло обострение суставного синдрома (клиника + СОЭ 50 мм/час, анемия). В октябре 1998 года впервые появляется скованность в шейном отделе позвоночника; в январе 1999 года – в пояснично-крестцовом отделе. Доза Метотрексата была снижена до 7,5 мг/нед.; состояние пациентки постепенно ухудшилось (СОЭ до 63 мм/час, анемия).
После госпитализации в клинику детских болезней в феврале 1999 года, в состоянии больной отмечалась положительная динамика, но родителями самостоятельно была снижена доза Метотрексата, в результате чего состояние больной ухудшилось: нарастание суставного синдрома, СОЭ до 70 мм/час. По данному поводу в клинике проводилось лечение Метотрексатом, НПВП, внутрисуставным введением ГКС, местно Домит, Белосалик с хорошим эффектом. В стадии ремиссии больная была выписана домой.
При госпитализации в октябре 2001 года у больной отмечалась ригидность в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности в лучезапястных, пястно-фаланговых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. В лабораторных исследованиях: СОЭ до 34 мм/час, тимоловая проба – 7, общий билирубин 0,9, на рентгенограмме заинтересованных суставов выявлен остеопороз, местами кистовидный; умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, суставные поверхности неровные; щели илео-сакральных сочленений местами сужены, нечеткие. При осмотре окулистом выявлен циклит (назначено местное лечение Дексаметазоном и Наклофолом). При повторной консультации окулиста: ангиопатия сетчатки (назначения остались прежними). ЭГДС: гатродуоденит в стадии ремиссии, дуодено-гастральный рефлюкс. Проводилось лечение Диклофенаком 100 мг/сут, Метотрексатом 10 мг/нед, внутрисуставные пункции с ГКС. В стадии ремиссии больная была выписана домой.
При последней госпитализации 04.05.2001 года у больной отмечалось распространенное проявление псориаза (волосистой части головы, кожи туловища, конечностей, ногтевых пластин); ярко выраженным суставным синдромом: синдром Томайера, утолщение проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев рук; контуры лучезапястных суставов сглажены, ограничение подвижности с 2 сторон, боли при движении в левом лучезапястном суставе. Голеностопные суставы увеличены в объеме, боли при движении; отмечается неполное сгибание в коленных суставах, в левом колене – балотирование надколенника. В тазобедренных суставах – неполное разведение и ротация. Лабораторные показатели: СОЭ 32мм/час, РФ – отр, IgM – N, IgA – 185, IgG – 2670 мг%(), АНФ – отр. Рентгенография: щель в илеосакральном сочленении неравномерна. Th2-L3 – высота стояния тел не изменена, межпозвоночные пространства равномерны, нечеткие утолщения пластин Th3,5,6.
Консультация окулиста: отмечается извитость сосудов сетчатки, меланоз конъюнктивы.
Лечение: Диклофенак 50 мг х 2 р/день, Метотрексат 10 мг/нед, Ликопид + Юнидокс, внутрисуставные пункции с ГКС, местно – Белосалик.
В состоянии ремиссии больная была выписана домой. Дома принимала Диклофенак, Метотрексат, Кальций – Д3 никомед; явных эпизодов обострения не наблюдалось. Постепенно нарастала утренняя скованность в заинтересованных суставах. С данными жалобами поступила 31.10.2001 в клинику на обследование и коррекцию терапии.
Данные объективного обследования на день курации
| Дата: 5.11.01 Т°- 36,8 °С Ps –82 уд` ЧДД – 18 в минуту АД – 120/80 мм. рт. ст. | 6 день болезни Состояние больной ср. тяжести. Сохраняются жалобы на утреннюю скованность в заинтересованных суставах. Отмечается шелушение кожи волосистой части головы, предплечий, передней поверхности голеней, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул был, диурез адекватен. | Назначения Стол 1а; Диклофенак 50 мг х 2р Метотрексат 10 мг Полоскание ротовой полости раствором фурацилина. Консультация окулиста ЭГДС |
Физическое развитие:
1. Масса тела - 53 кг.
По формуле: 5n – 20; Теоретический вес: 5*15 - 20 = 55 кг.
Вывод: Реальная масса тела ниже расчетной на 4%.
2. Рост - 156см.
По формуле: 100 + 6 (n-4); Теоретический рост: 100 + 6 (15-4) = 166 см.
Вывод: Реальный рост ниже расчетного на 7%
3. Объем грудной клетки - 86см.
По формуле: 63+3(n-10); Теоретический объем грудной клетки: 63+3(15-10)=78 см.
Вывод: Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 8,5%.
4. Объем головы - 57см.
По формуле: 55+0,7*5 = 58,5 см.
Вывод: Реальный объем головы больше расчетного на 1,5%
Общий вывод по антропометрическим данным: Антропометрические данные соответствуют возрасту.
Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Тургор мягких тканей - упругий.
Сила и тонус различных групп мышц достаточна.
Объем движений: Ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.
Психомоторное развитие: контактна, на вопросы отвечает охотно, интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен.
Кожа:
При осмотре кожи: цвет бледно-розовый, сосудистый рисунок не выражен. Отмечается положительный симптом Франка. На волосистой части головы, коже предплечий, передней поверхности голеней отмечается повышенное шелушение; кожа в этих местах сухая. Других патологических изменений не выявлено.
Общая влажность кожи нормальная, в местах повышенной влажности достаточная. Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожно-жировая клетчатка:
Распределена по женскому типу. Толщина максимальной складки на животе ~ 2 см.; толщина минимальной складки под лопаткой ~ 1 см. Отечности на момент осмотра не обнаруживается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц, а также подергиваний и уплотнений не выявлено. Сила различных групп мышц достаточна.
Тургор мягких тканей – упругий.
Костная система:
Голова округлой формы. Форма грудной клетки: цилиндрическая. Деформации грудной клетки не отмечается. Реберных четок, узураций ребер не выявлено. Грудная клетка симметрична (лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу), эластична.
Выявлено ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.
Свод стопы сформирован.
Зубы: 28 коренных зубов.
| 7654321 | 1234567 | Кариозного процесса нет |
| 7654321 | 1234567 |
Прикус: правильный.
Позвоночник: физиологические изгибы сформированы, патологических изменений осанки нет. Отмечается ограничение подвижности в шейно-грудном отделе за счет основного заболевания.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Система дыхания:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки
не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
- в покое 86 см.,
- при глубоком вдохе 88 см.,
- при максимальном выдохе 84 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
При пальпации болезненности не выявлено, межреберные промежутки не расширены, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.
В) топографическая:
| справа | слева | ||||||
| Верхняя граница | |||||||
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см | |||||
| Сзади | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | |||||
| Поля Кренига | 3,5 см | 3 см | |||||
| Нижняя граница | |||||||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- | |||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | |||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | |||||
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | |||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | |||||
| Подвижность нижнего края | |||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||
| Средняя подмышечная линия | 1,5 см. | 2 см. | 3,5 см. | 2 см. | 2 см. | 4 см. | |
Симптом Кораньи отрицателен.
При аускультации над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок определяется в V левом межреберье по среднеключичной линии. При пальпации верхушечного толчка: неразлитой, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
Дата добавления: 2022-07-02; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!