Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:
Учитывая данные анамнеза заболевания (острое начало, выраженность симптомов), данные лабораторного обследования в городской инфекционной больнице, приёмном отделении университетской клиники детских болезней (повышение СОЭ и лейкоцитоз в ОАК, увеличение числа лейкоцитов в ОАМ, отсутствие гематурии и выраженной протеинурии) можно предположить наличие у больной острого пиелонефрита и усомниться в наличии острого гломерулонефрита.
Результаты проведённых исследований
Клинический анализ крови (14.11.11)
| Показатели | Значение | |
| Гемоглобин | 104.0 G/L | |
| Эритроциты | 3.96 x1012/L | |
| Гематокрит | 34.40 % | |
| ЦП | 0.79 | |
| Средний объем эритроцитов (MCV) | 87 µm3 | |
| Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) | 26.10 pg | |
| Концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) | 331 G/L | |
| Лейкоциты | 7.7 x109/L | |
| Нейтрофилы | Палочкоядерные – 1%, Сегментоядерные – 20% | |
| Лимфоциты | 72.00 % | |
| Моноциты | 4.00 % | |
| Эозинофилы | 3.0 % | |
| Базофилы | 0.0 % | |
| СОЭ | 35 mm/H | |
| Тромбоциты | 342 x109/L | |
В ОАК отмечается снижение Hb и ЦП, указывающее на гипохромную анемию, повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Цитологическое исследование мазков из вульвы
| Плоский эпителий | Умеренное количество |
| Лейкоциты | Единичные в препарате |
| Кокки | --- |
| Палочки | --- |
| Грибы | --- |
| Прочее |
|
|
|
Биохимический анализ крови (14.11.11)
| Показатели | Результат | Единицы | Норма |
| ЩФ | 346 | Ед/Л | До 727 |
| Общий белок | 56 | г/Л | 65-85 |
| АЛТ | 7 | Ед/Л | До 30 |
| АСТ | 15 | Ед/Л | До 35 |
| Глюкоза | 4.5 | Ммоль/Л | 3.9-6.4 |
| Креатинин | 42 | МкМоль/Л | До 88 |
| Общий билирубин | 4.2 | Мкмоль/Л | 5-21 |
| ГГТ | 25 | Ед/Л | До 35 |
| Холестерин | 4.2 | Ммоль/Л | 2.6-5.2 |
| К+ | 4.1 | Ммоль/Л | 3.5-5.1 |
| Na+ | 142 | Ммоль/Л | 135-155 |
| Са+ | 2.45 | Ммоль/Л | 2.15-2.73 |
| Фосфор | 1.76 | Ммоль/Л | 0.96-2.26 |
| Мочевая кислота | 280 | µмоль/Л | 120-320 |
| КФК | 60 | Ед/Л | 40-200 |
| ЛДГ | 369 | Ед/Л | До 4505 |
| Мочевина | 3.4 | Ммоль/Л | 2.5-6.3 |
Нет специфических изменений, результаты исследования соответствуют возрастной норме.
Общий анализ мочи (14.11.11) - № 1
| Количество: --- Цвет: соломенно-желтый Реакция: рН 6.5 Удельный вес: 1017 Прозрачность: неполная Белок: 0.03 г/л Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество Лейкоциты: 20-25 в п. з. Эритроциты: единичные в поле зрения Цилиндры: единичные в п/зр. Слизь: --- Бактерии: --- Соли: --- Грибы: небольшое количество |
Отмечается увеличение количества лейкоцитов в мазке, что свидетельствует о наличии воспаления в мочевыделительной системе. Учитывая отсутствие выраженной протеинурии и данные анамнеза, наиболее вероятно наличие пиелонефрита.
|
|
|
Общий анализ мочи (18.11.11) - № 2
| Количество: --- Цвет: соломенно-желтый Реакция: рН 6.0 Удельный вес: 1024 Прозрачность: полная Белок: --- Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество Лейкоциты: 6-7 в п/зр. Эритроциты: 6-8 в поле зрения Цилиндры: --- Слизь: --- Бактерии: --- Соли: --- Грибы: --- |
По сравнению с ОАМ №1 отмечается улучшение: снижение количества лейкоцитов в мазке. Обращает на себя внимание появление в мазке эритроцитов.
Анализ мочи по Зимницкому (15.11.11)
| № порции | Количество (мл) | Удельный вес |
| I | 70 | 1011 |
| II | 160 | 1007 |
| III | 380 | 1001 |
| IV | 260 | 1001 |
| Дневной диурез: 870 мл. | ||
| V | 280 | 1005 |
| VI | 170 | 1007 |
| VII | 60 | 1005 |
| VIII | 0 | --- |
| Ночной диурез: 510 мл. | ||
| Суточный диурез: 1380 мл. | ||
| Белок: 0.055 г/сутки | ||
Отмечается выраженное снижение удельного веса мочи (гипостенурия), что может быть связано с высокой водной нагрузкой или снижением концентрационной функции почек.
|
|
|
Проба Реберга (15.11.11)
| Показатели | Результат | Единицы | Норма |
| Суточный диурез | 1380 | Мл/сут. | 400-700 |
| Минутный диурез | 0.96 | Мл | |
| Креатинин крови | 42 | мкмоль/л | 27-62 |
| Креатинин мочи | 757 | мкмоль/кг/сут | 71-194 |
| Креатининовый индекс | 235 | ||
| Клубочковая фильтрация | 225 | Мл/мин. | 40-80 |
| Реабсорбция | 99.6 | % | 97-99 |
Результаты пробы Реберга можно интерпретировать как норму учитывая повышенную водную нагрузку.
УЗИ органов брюшной полости
Заключение: значительно повышено газообразование в кишечнике.
Исследование крови на наличие резус фактора и резус-антител
Группа крови: AВ (IV)
Резус принадлежность: Резус положительный
Клинический диагноз и его обоснование.
Острый внебольничный неосложнённый пиелонефрит детского возраста.
Синдромы: мочевой, воспалительный, интоксикационный, астено-вегетативный.
Доказательства.
1) жалобы: повышение температуры до 40оС, слабость, озноб, слезотечение – характерно для воспалительного и интоксикационного синдромов при различных инфекционных заболеваниях, при этом у пациентки отсутствуют характерные для пиелонефрита боли в области проекции почек. Для цистита характерны жалобы на боли в лобковой области и частые болезненные мочеиспускания, что отсутствует у данной больной.
|
|
|
2) данные истории развития настоящего заболевания: острое начало заболевания с выраженными воспалительным и интоксикационным синдромами – характерно для различных инфекционных заболеваний.
Данные лабораторного обследования в городской инфекционной больнице, приёмном отделении университетской клиники детских болезней (повышение СОЭ и лейкоцитоз в ОАК, увеличение числа лейкоцитов в ОАМ, отсутствие выраженных гематурии и протеинурии) – указывает на локализацию воспалительного процесса в мочеполовой системе. Результаты анализа мочи более характерны для пиелонефрита (преобладание лейкоцитурии над гематурией, отсутствие протеинурии), чем для острого гломерулонефрита, нет недавно перенесённой стрептококковой инфекции в анамнезе.
3) объективные данные: отсутствуют отёки, нормальное АД и пульс – подтверждают острый пиелонефрит, отрицательный симптом поколачивания формально свидетельствует против острого пиелонефрита.
4) динамика патологических симптомов за время наблюдения: регресс воспалительной и интоксикационной симптоматики относительно начала заболевания является положительным прогностическим признаком.
5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования: Результаты исследований, выполненных в педиатрическом отделении, подтверждают регресс и положительную динамику данного заболевания (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в ОАМ №2 относительно ОАМ №1, прозрачность мочи в ОАМ №2 и мутность в ОАМ №1). Анализ мочи по Зимницкому и проба Реберга демонстрируют адекватную концентрационную функцию почек на фоне повышенной водной нагрузки. Изменения в ОАК, свидетельствующие о невыраженной гипохромной анемии, по всей вероятности, вызваны воспалительным процессом и в особой коррекции не нуждаются. Дисфункция ЖКТ по данным УЗИ брюшной полости характерна для пиелонефрита детского возраста и косвенно свидетельствует в пользу данного заболевания.
Дата добавления: 2022-07-02; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!