Если у тебя депрессия, поговори с бомжом и дай ему кусок хлеба. Твоя депрессия развеется, как утренний туман! © Александр Дьяков 1026 - | 924 - или читать все...
Обратная связь Пожаловаться на материал

Диагностика анатомически узкого таза


Стр 1 из 7Следующая ⇒

МИНЗДРАВ РОССИИ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России)

 

Кафедра акушерства и гинекологии

 

Анатомия и физиология органов репродуктивной системы женщины

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям

для студентов 4-5 курсов, обучающихся по специальности

31.05.01 Лечебное дело

31.05.02 Педиатрия

 

Специальность 31.05.01 Лечебное дело, 31.05.02 Педиатрия

Курс 4, 5

Семестр 7, 8, 9, 10

Количество часов 504, 324

 

Хабаровск

Издательство ДВГМУ

 2020

УДК 611.65/67 + 612.62](075.8)

ББК 57.1я73

А 643

Рецензенты:

Сазонова Е.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной и патологической физиологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ России

Фирсова Н. В. - к.м.н., доцент, кафедры госпитальной и факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ России

Анатомияи физиология органов репродуктивной системы женщины: учебно-методическое пособие к практическим занятиям для студентов 4-5 курсов, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело; 31.05.02 Педиатрия

/ составители: Т. Ю. Пестрикова (д.м.н., профессор); Блощинская И.А. (д.м.н., профессор); Е.А. Юрасова (д.м.н., профессор); И.В. Юрасов (д.м.н., профессор); Т.П. Князева (к.м.н., доцент); В.А. Ткаченко (к.м.н., ассистент); Т. И. Власова (ассистент) – Хабаровск, Изд-во ДВГМУ, 2020. –85 с.

 

Учебно-методическое пособие разработано в помощь студентам 4-5 курсов, обучающимся по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия», при подготовке к семинарским занятиям по курсу акушерство и гинекология. Методические рекомендации к каждой теме акцентируют внимание студентов на необходимости знания основ анатомии и физиологии репродуктивной системы, для понимания функционирования репродуктивной системы в различные периоды жизни женщины, а также развития патологических состояний. Пособие включает материал по классификации органов репродуктивной системы женщины, анатомические и физиологические особенности родовых путей, строения молочных желез, а также вопросы для самоконтроля, тестовые задания, список литературы.

УДК 611.65/67 + 612.62](075.8)

ББК 57.1я73

                                                            © Дальневосточный государственный

                                                             медицинский университет, 2020

Утверждено Центральным методическим советом ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»  и 31.05.02 «Педиатрия» 21.10. 2020 г., протокол №1.

Оглавление

Введение                                                                                                            4                                                                                                    

Тема 1. Женские половые органы                                                        6

Тема 2. Родовые пути (женский таз, мышцы и фасции тазового дна)   35                                                                                                                                        

 

Тема 3. Молочная железа                                                                           69

 

Список литературы                                                                                     85

                                                                                             

 

ВВЕДЕНИЕ

Цель создания данного учебно-методического пособия - облегчить самостоятельную работу студентов при самоподготовке к практическим занятиям модуля «Акушерство» и «Гинекология» дисциплины «Акушерство и гинекология»; направлено на формирование соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

ПК 5 - Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.

ПК 6 - Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

ПК 8 - Способность и готовность анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности, провести диагностику физиологической и патологической беременности.

 ПК-9: готовностью к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

ПК-12: готовностью к ведению физиологической беременности, приему родов.

Для формирования умений необходимо знать:

· клиническую анатомию и физиологию женских половых органов;

· физиологические изменения при беременности;

· физиологию родов, послеродового периода;

·  патологию беременности, родов, послеродового периода;

· родовой травматизм матери;

· показания, противопоказания, условия, техника акушерских операций,

· неотложную помощь в акушерской практике;

· показания, противопоказания, условия, техника гинекологических операций;

· неотложную помощь в гинекологической практике.

 

Студент должен уметь:

· проводить диагностику и лечение заболеваний и патологических состояний в акушерстве и гинекологии при оказании плановой и неотложной медицинской помощи, изучение которых предусмотрено типовой программой по акушерству и гинекологии, действующим учебным планом;

· интерпретировать результаты клинических методов обследования, на основе знаний анатомии и физиологии органов репродуктивной системы малого таза женщин;

· участвовать в оказании медицинской помощи населению.

 

Студент должен владеть

1. На основании данных анализа, общего и наружного акушерского и гинекологического исследования распознать:

· вариант нормы и патологии при беременности, родов, в послеродовом периоде;

· вариант нормы и патологии у гинекологических пациентов.

2. Оформить госпитализацию в акушерский/гинекологический стационар или консультацию специалиста.

3. Оказать неотложную помощь при родах в типичных случаях.

4. Провести дифференциальную диагностику при аномальных маточных кровотечениях.

5. Провести дифференциальную диагностику при воспалительных заболеваниях органов малого таза и хирургической патологией.

 

ТЕМА 1 «ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ» Цель: изучить строение, классификацию женских половых органов, их функциональное значение; методы диагностического исследования. Студент должен знать: строение женских половых органов, их расположение, функциональное значение, кровоснабжение, иннервацию, лимфотическую систему. Студент должен уметь: показать на муляже женского таза расположение органов малого таза у женщин, их кровоснабжение, иннервацию, лимфотические коллекторы. Студент должен владеть : навыками проведения бимануального (влагалищного), инструментального исследований (взятие мазков), выполнения акушерских манипуляций (ведение родов), малых гинекологических операций (диагностическое выскабливание, аборт). Данная тема включена в содержание занятий: · «Методы диагностики во время беременности»; · «Акушерские кровотечения»; · «Родовой травматизм»; · «Акушерские операции» · «Методы диагностики в гинекологии»; · «Доброкачественные опухоли и опухолевые образования органов репродуктивной системы у женщины»; · «Злокачественные заболевания органов репродуктивной системы у женщины»; · «Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин»; · «Аномалии развития и положения органов малого таза у женщин»; · «Гинекологические операции». I. КЛАССИФИКАЦИЯ      Среди женских половых органов различают наружные (внешние) и внутренние. К наружным принадлежат лобок, большие половые губы, малые половые губы, клитор, преддверья влагалища. Девственная плева есть границей между внешними и внутренними половыми органами. Наружные половые органы женщины сильно варьируют по внешнему виду. Различия касаются размера, формы и пигментации половых губ, цвета, текстуры, количества и распределения волос на лобке, внешнего вида клитора, преддверия влагалища и девственной плевы. Половые органы разных людей варьируют по своему строению так же, как строение их лица (рис.1). 1. Наружные женские половые органы · Лобок · Большие половые губы · Малые половые губы · Промежность · Клитор · Преддверье влагалища 2. Внутренние женские половые органы · Влагалище · Яичники · Маточные трубы · Придатки яичников · Матка · Брюшина полости малого таза женщины.     Рис.1. Органы репродуктивной системы женщины II. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Лобок     Лобок (mons veneris) представляет собой возвышение, состоящее из жировой ткани, расположенное впереди и немного выше лобкового сочленения, покрытое кожей и волосами, верхняя граница роста котор ых идет горизонтально (в отличие от мужнин, у которых рост волос распространяется кверху по средней линии).    В этой области имеется множество нервных окончаний, а поэтому прикосновение к ней и/или надавливание могут вызвать половое возбуждение. Многие женщины считают, что стимуляция лобка вызывает такие же приятные ощущения, как непосредственное прикосновение к клитору. 2.1Малые половые губы    Малые половые губы (labia minora) размещены глубже, за большими половыми губами. Спереди они будто выходят из клитора, образовывая две ножки, которые идут назад. Малые половые губы укрывает тонкий пласт кожи, которая напоминает слизистую оболочку бледно-розового цвета. Если маленькие губы выступают за границы больших, то кожа, которая укрывает их, бывает темно-коричневой. Малые половые губы похожи на изогнутые лепестки. Их сердцевина образована губчатой тканью, богатой мелкими кровеносными сосудами и не содержит жировых клеток. Кожа, покрывающая малые половые губы, лишена волос, но содержит много нервных окончаний. Малые губы сходятся над клитором, образуя кожную складку, называемую крайней плотью клитора. Эту область малых половых губ иногда называют женской крайней плотью.   Для многих женщин малые половые губы являются одной из главных эрогенных зон. Ткань, образующая малые половые губы не содержит жировой прослойки, но пронизана венозными сосудами, напоминающие пещеристые тела в половых органах мужчины. При возбуждении малые половые губы наполняются кровью и несколько припухают. При инфицировании кожи, покрывающей половые губы, половой акт может стать болезненным, может также возникнуть зуд или жжение.    На внутренней поверхности малых половых губ находятся протоки так называемых бартолиновых желез (двух парных желез, которые при половом возбуждении вырабатывают слизь, которая облегчает проникновение члена во влагалище, сами железы расположены в толще больших половых губ).       Некогда считалось, что эти железы играют главную роль в выработке смазки влагалища, однако теперь установлено, что те несколько капель секрета, которые они обычно выделяют при сексуальном возбуждении, лишь слегка увлажняют половые губы. 2.2 Большие половые губы     Большие половые губы (labia majora) представляют собой выраженные продольные складки кожи, расположенные по сторонам от половой щели, под которыми имеется подкожная основа с фиброзными волокнами, где проходят сосуды и нервы и помещаются бартолиновые железы. Большие половые губы впереди сходятся в переднюю спайку, которая расположенная над клитором и прикрывает его. Назад большие половые губы суживаются и, сходясь одна к другой, переходят в заднюю спайку. Кожа внешней поверхности больших половых губ покрыта волосами, в ней расположенные потовые и сальные железы. С внутренней стороны большие половые губы покрыты тонкой кожей розового цвета, похожей на слизистую оболочку.           Половая щель - это пространство между большими половыми губами. Кожа больших половых губ имеет много нервных окончаний. Хотя, лишь у небольшого процента женщин стимуляция больших половых губ вызывает возбуждение. В отсутствие сексуальной стимуляции большие половые губы обычно сомкнуты по средней линии, что создает механическую защиту для отверстия мочеиспускательного канала и входа во влагалище. 2.3. Промежность      Промежность - пространство между задней спайкой больших половых губ и внешним отверстием заднего прохода. Снаружи промежность покрыта кожей, на которой видна линия от задней спайки к заднему проходу - шов промежности. В толще промежности находятся три пласта мышц, которые составляют тазовое дно (рис.2). Расстояние от задней спайки к заднему проходу называют высотой промежности; она равняется 3-4 см. При высокой или малорастяжимой (ригидной) промежности, во время родов, во избежание разрывания промежности, ее разрезают (эпизиотомия).    Этот участок нередко бывает чувствителен к прикосновению, надавливанию, температуре и может быть источником полового возбуждения.   Рис.2. Мышцы тазового дна 2.4. Клитор     Клитор - это небольшое конусообразное образование, которое состоит из пещеристых тел, наподобие структуры мужского полового члена. В пещеристых телах есть соединенные пустоты, наполненные циркулирующей кровью, которая поступает сюда из кровеносных сосудов. При половом возбуждении клитор усиленно наполняется кровью, происходит его увеличение и уплотнение (эрекция), поскольку клитор имеет много сосудов и нервов. Пещеристые тела не способны к сокращениям и не могут целиком затромбироваться, поэтому травматическое повреждение клитора опасно.    Клитор - самая загадочная часть женской половой системы, самая неизвестная, самая необходимая в половой жизни. Клитор, одна из самых чувствительных областей женских половых органов, расположен там, где сходятся верхушки малых половых губ. Головка клитора напоминает маленькую блестящую пуговку. Чтобы ее увидеть, надо осторожно отодвинуть крайнюю плоть (кожу), покрывающую клитор. Тело клитора (corpus clitoris) состоит из губчатой ткани, образующей две длинные ножки (crura) в форме перевернутой буквы V. Ножки направлены к тазовым костям.    Клитор богат нервными окончаниями, что делает его очень чувствительным к прикосновению, надавливанию и температуре. Это уникальный орган, единственная известная нам функция которого заключается в том, чтобы концентрировать и накапливать сексуальные ощущения женщины.     Клитор часто рассматривают как миниатюрный пенис, однако это сексуально окрашенное и неверное представление. Клитор не участвует ни в размножении, ни в мочеиспускании; он не удлиняется, в отличие от полового члена, при стимуляции, хотя тоже переполняется кровью. В процессе эмбрионального развития клитор и половой член образуются из одного и того же зачатка.     Величина и внешний вид клитора сильно варьируют, однако нет никаких данных, которые указывали бы на то, что большие размеры клитора способны создать более сильное сексуальное возбуждение    Считается, что обрезание клитора — хирургическое удаление крайней плоти — усиливает сексуальную реактивность женщины, поскольку при этом становится возможным стимулировать головку клитора более непосредственно. Однако, такая практика может помочь лишь в редких случаях, поскольку она имеет два больших недостатка: 1) головка клитора часто бывает слишком чувствительна к прямому прикосновению, которое иногда вызывает даже боль или раздражение (в этом смысле крайняя плоть несет защитную функцию); 2) во время полового акта введение полового члена во влагалище косвенным образом стимулирует клитор, приводя в движение малые половые губы, в результате чего крайняя плоть трется о головку клитора.    Некоторые племена в Африке и Южной Америке практикуют хирургическое удаление клитора (клиторэктомию) как ритуальный обряд по достижении половой зрелости. По свидетельству одного врача в Египте до сих пор некоторых молодых девушек подвергают этой болезненной процедуре.    Хотя эту операцию называют "обрезанием клитора", по сути это совсем не то. Клиторектомия не нарушает половое возбуждение или оргазм, но и не способствует их усилению.     Именно по этой причине большинство женщин при мастурбации лишь поглаживают область вокруг головки клитора, избегая непосредственного его стимулирования. По-видимому, сторонники обрезания клитора (как ни странно, это обычно бывают мужчины) не уделили должного внимания данному обстоятельству.     Малые половые губы в верхнем своем соединении образуют крайнюю плоть и уздечку клитора. В спокойном состоянии головка клитора практически не видна под уздечкой. Однако при возбуждении наступает эрекция клитора, и этот половой орган может существенно увеличиваться в размере, выступая над уздечкой. Однако степень увеличения клитора при возбуждении очень сильно колеблется у разных женщин. Также, следует учесть, что эрекция клитора происходит значительно медленнее, чем полового члена у мужчин. Для того чтобы клитор увеличился в размере, требуется время от 20 секунд до нескольких минут.      Увеличение клитора происходит пропорционально степени возбуждения, однако, непосредственно перед оргазмом, клитор вновь уменьшается в размерах (это один из признаков наступления оргазма у женщины), затем вновь набухая.       В силу высокой чувствительности эту часть половых органов женщины следует стимулировать осторожно (У некоторых женщин непосредственная стимуляция клитора вызывает негативные ощущения, из-за очень высокой чувствительности этого полового органа). В основном для возбуждения женщины и достижения ею оргазма достаточно лишь слегка поглаживать этот половой орган. Кроме того, следует помнить, что к ласкам клитора можно приступать лишь после увлажнения половых органов.     Не стоит забывать и о том, что после оргазма прикосновение к клитору у большинства женщин вызывает неприятные ощущения. 2.5. Преддверье влагалища    Границей преддверья есть девственная плева или ее остатки, которые отделяют внешние половые органы от внутренних. Впереди преддверье ограничено клитором, сзади - задней спайкой, по бокам - малыми половыми губами. Под клитором размещается внешнее отверстие мочеиспускательного канала. С боков и ниже отверстия мочеиспускательного канала размещены выводные протоки больших желез преддверья влагалища. 2.6. Луковица преддверия   Луковица преддверия (bulbus vestibuli), соответствует луковице полового члена, но имеет ряд отличий. Луковица представляет собой непарное образование, состоящее из двух - правой и левой - частей, которые соединяются небольшой промежуточной частью, находящейся между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, у которого удлиненные латеральные части заложены в основании больших половых губ; они представляют уплощенные, веретенообразной формы образования, которые, кзади утолщаясь, своим задним концом прикрывают большие железы преддверия. Снаружи и снизу каждая из половин луковицы преддверия прикрыта луковично-губчатой мышцей, ш. bulbospongiosus. Луковица преддверия имеет белочную оболочку, облекающую венозное сплетение, которое пронизывают гладкие мышечные волокна и соединительнотканные пучки. 2.7. Мочеиспускательный канал     Мочеиспускательный канал имеет длину 3-4 см, просвет его растягивается до 1 см и больше. Внешнее отверстие мочеиспускательного канала имеет круглую, полумесячную или звездчатую форму, расположено оно на 2-3 см ниже клитора. Мочеиспускательный канал на всем протяжении соединен с передней стенкой влагалища. Рядом с мочеиспускательным каналом с обоих сторон есть внешние отверстия парауретральных ходов (или скиновых пазух), длина которых составляет 1-2 см. В этих образованиях вырабатывается секрет, который увлажняет участок внешнего отверстия мочеиспускательного канала. 2.8. Большие железы преддверья     Большие железы преддверья - продолговато-округлое образование величиной с боб, плотноэластичной консистенции, расположенные на границе задней и средней трети больших половых губ. В альвеолах желез вырабатывается секрет. Выводные протоки больших желез преддверья (бартолиновых желез) открываются со внутренней стороны малых половых губ на уровне расположения бартолиновых желез. Секрет больших желез переддвер'я имеет беловатая окраска, щелочную реакцию, специфический запах. Он выделяется в процессе полового сношения и оказывает содействие увлажнению влагалища. 2.9. Девственная плева    Девственная плева (hymen) - это цельнотканевая перепонка, покрытая с обоих сторон многослойным плоским эпителием. Она наиболее часто имеет одних, иногда несколько отверстий. С началом половой жизни девственная плева разрывается. В девственной плеве обычно имеются отверстия, через которые выделяется кровь во время менструации. Плева прикрывает вход во влагалище не полностью и варьирует по форме, размерам и толщине.     Кольцевидная плева окружает отверстие влагалища; перегородчатая плева состоит из одной или нескольких полосок ткани, пересекающих отверстие влагалища; решетчатая плева целиком затягивает отверстие влагалища, но в ней имеется много мелких отверстий; parous introitus (отверстие влагалища рожавшей женщины) — видны только остатки девственной плевы. В прежние времена девушка, вступавшая в брак, должна была иметь девственную плеву ненарушенной, что служило свидетельством ее невинности.      Невесту, у которой девственная плева оказывалась разорванной, могли вернуть родителям, подвергнуть публичному осмеянию или телесному наказанию, а в некоторых странах даже приговорить к смерти. В наши дни невесты, желающие скрыть от своих будущих мужей прошлые сексуальные связи, обращаются к врачу, чтобы с помощью пластической операции восстановить девственную плеву.     Вопреки мнению большинства женщин врач, проводя гинекологический осмотр, не всегда может сказать, является ли пациентка девственницей.    Целостность или нарушенность девственной плевы нельзя считать твердым признаком сексуального поведения женщины в прошлом. Плева могла быть разорвана или растянута в раннем детстве в результате различных упражнений или же введения во влагалище пальцев или каких-нибудь предметов. У некоторых женщин плева от рождения прикрывает вход во влагалище лишь частично или отсутствует вовсе. С другой стороны, половой акт не всегда приводит к разрыву девственной плевы; иногда она просто растягивается. В большинстве случаев первое половое сношение не бывает болезненным и не сопровождается сильным кровотечением. Волнение, связанное с происходящим событием, обычно достаточно велико, и давление, оказываемое на девственную плеву, оказывается недостаточным, чтобы нарушить ее целостность. a.                                      III . ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ       К внутренним половым органам относятся: влагалище, матка, придатки матки (маточные трубы и яичники). Внутренними половыми органами можно также считать связки, которые подвешивают матку и придатки. Внутренние половые органы размещены внутри тазового кольца (рис.3). 3.1. Влагалище     Вагалище (vagina) представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной от 7-8 до 9-10 см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади — к прямой кишке. Стенки влагалища, соприкасаясь между собой, в верхнем отделе, вокруг влагалищной части шейки матки, образуют куполообразные углубления — своды. Различают передний, задний и левый (боковые) своды влагалища. В наиболее глубоком заднем своде скапливается содержимое влагалища, а при половом сношении — семенная жидкость. Влагалище расположено по диагонали, под углом 45° к пояснице. В отсутствие сексуального стимулирования стенки влагалища спадаются. У нерожавшей женщины длина задней стенки влагалища составляет в среднем 8 см, а передней — 6 см.   b. Рис.3. Внутренние женские половые органы    Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища розового цвета, представляет собой своеобразно измененную кожу, покрыта многослойным плоским эпителием, имеет многочисленные поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость влагалища при родах. В старческом возрасте слизистая оболочка истончается, а складчатость ее исчезает.     Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда имеет содержимое и находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секрета шеечных, маточных желез, отторгающихся клеток влагалищного эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов. Эти выделения у здоровой женщины имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.       Такая среда влагалищного содержимого обусловлена молочной кислотой, образующейся в процессе жизнедеятельности влагалищных бацилл, или палочек (палочек Додерлейна). Палочки являются нормальной флорой влагалища у здоровых женщин. Они расщепляют гликоген клеток эпителия слизистой оболочки влагалища до молочной кислоты. Кислая реакция создает защитный физиологический барьер, препятствующий развитию патогенных микроорганизмов, проникающих из внешней среды. Этот процесс называется самоочищением влагалища.     В соответствии с характером микрофлоры принято различать 4 степени чистоты влагалищного содержимого. При 1 степени чистоты во влагалищном содержимом с кислой реакцией обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. При 2 степени чистоты влагалищных палочек в содержимом становится меньше, появляются с небольшом количестве сапрофиты, отдельные кокки, единичные лейкоциты. Реакция остается кислой. Первая и вторая степень чистоты считаются нормальными. Третья степень чистоты характеризуется преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий, изменением кислой реакции на щелочную. При 4 степени чистоты влагалищные палочки отсутствуют, а в содержимом обнаруживается разнообразная флора, в основном патогенная (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов. При 3 и 4 степени чистоты создаются условия для развития патологических процессов.    Влагалище подобно надувному шару, может изменять свою форму и размеры. Оно способно расширяться, создавая условия для прохождения головки ребенка при родах, или же сжиматься настолько, чтобы со всех сторон охватывать введенный в нее палец.   Многих людей интересует зависимость между размерами влагалища и половым удовлетворением. Поскольку ширина влагалища одинаково хорошо адаптируется к большому или маленькому половому члену, несоответствие размеров половых органов мужчины и женщины редко бывает причиной осложнений в сексуальных отношениях. После родов влагалище обычно несколько расширяется и его эластичность до некоторой степени уменьшается. По мнению ряда авторов, в таких случаях могут помочь упражнения для укрепления мышц, поддерживающих влагалище, что будет способствовать повышению сексуальной реактивности.   "Упражнения Кейджела (Кегеля)" состоят в сокращении тазовых мышц, поддерживающих влагалище, а именно луковично-пещеристой (bulbocavernosus) и лобково-копчиковой (pubo - coccygeus). Эти же самые мышцы сокращаются, когда женщина прекращает мочеиспускание или сжимает влагалище, препятствуя введению тампона, пальца или полового члена. При упражнениях мышцы сильно сокращают на одну-две секунды, а затем расслабляют; для достижения максимальных результатов следует повторять такие сокращения по нескольку раз в день, производя всякий раз по 10 сокращений. Помимо укрепления мышц эти упражнения позволяют женщине познать себя. Однако в настоящее время не вполне ясно, повышается ли при этом сексуальная реактивность.         Внутренняя выстилка влагалища сходна со слизистой ротовой полости. Слизистая влагалища обеспечивает его увлажнение. Секреторных желез во влагалище нет, но оно богато кровеносными сосудами. Окончания сенсорных нервных волокон имеются у входа во влагалище, а в остальных его участках их сравнительно мало. В результате более глубокая часть влагалища (примерно две трети) относительно менее чувствительна к прикосновению или боли. 3.2. Матка     Матка (uterus) — это полый мышечный орган, имеющий форму перевернутой вверх дном и несколько уплощенной груши (рис.4).       Стенка матки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка, или эндометрий, толщиной около 5 мм в середине менструального цикла гладкая. В хорошо выраженной собственной пластинке слизистой множество простых трубчатых маточных желез, пронизывающих всю толщину слизистой оболочки. В слизистой оболочке различают два слоя: толстый поверхностный – функциональный, и глубокий – базальный. Базальный слой прилежит к миометрию, местами внедряясь в него. В базальном слое расположены многочисленные железы, секреция которых происходит циклически. Базальный слой является источником регенерации после отторжения функционального слоя во время менструации. Лежащий над базальным функциональный слой формирует ложе, куда внедряется оплодотворенная яйцеклетка. В эндометрии шейки матки не происходит циклических изменений.    Средний слой стенки матки – его мышечная оболочка, или миометрий, - наиболее толстый. Он состоит из переплетающихся между собой пучков гладких миоцитов и соединительнотканного каркаса, богатого эластическими волокнами. В миометрии можно выделить три слоя: внутренний, наружный и средний. Наружный и внутренний слои тонкие и состоят в основном из продольно и косо расположенных волокон. Самым толстым является средний — циркулярный слой. Этот слой сильно развит в области шейки матки. В среднем слое проходят крупные кровеносные (особенно вены) и лимфотические сосуды стенки матки, поэтому его называют сосудистым слоем.    Во время беременности гладкие мышечные клетки гипертрофируются, их размеры увеличиваются в 5-10 раз в длину и в 3-4 раза в ширину. Размер матки соответственно возрастает. Резко возрастает количество капилляров и сосудов. После родов масса матки достигает 1 кг, постепенно происходит ее обратное развитие, которое заканчивается через 6-8 недель после родов.    Поверхностный слой стенки матки – его серозная оболочка, или периметрий, - представляет собой листок брюшины, покрывающий матку со всех сторон, кроме передней и боковых поверхностей надвлагалищной части шейки. Подсерозная основа в стенке матки имеется только в области шейки и по ее бокам (параметрий), где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.     По краям матки оба листка брюшины, покрывающие ее мочепузырную и кишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки, каждая из которых состоит из двух листков брюшины: переднего и заднего. Широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. Между листками в свободном верхнем крае широкой связки матки справа и слева от нее располагаются маточные трубы. Чуть ниже устья маточной трубы от переднебоковой поверхности матки начинается плотная фиброзная круглая связка матки толщиной 3-5 мм, расположенная между листками широкой связки матки. Она направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и вплетается отдельными фиброзными пучками в подкожную клетчатку лобка. К заднему листку широкой связки матки своим брыжеечным краем прикреплен яичник.   У девочки до 3 лет цилиндрическая матка уплощена в переднезаднем направлении. В 8-11 лет матка постепенно становится округлой, ее дно расширяется, в 8-12 лет тело и шейка матки почти равны по длине. В 12-15 лет матка приобретает грушевидную форму и сохраняет ее у взрослой женщины. Длина матки у новорожденной девочки не более 3,5 см, причем 2/3 ее длины составляет шейка. Масса матки равна 3-5 г, к 10 годам длина матки увеличивается до 5 см, а масса – до 5-6 г, к 16 годам матка достигает 5,5 см, масса 20-25 г. У взрослой женщины длина матки равна 7-8 см, масса 40-50 г. После 50 лет масса матки постепенно уменьшается.   У новорожденной девочки слизистая оболочка матки образует разветвленные складки, которые к 6-7 годам сглаживаются. Маточные железы многочисленны. С увеличением возраста девочки количество желез увеличивается, а строение усложняется, так что к периоду полового созревания они становятся разветвленными. Слабо развитая мышечная оболочка матки утолщается в процессе ее роста, особенно после 5-6 лет.     По мере увеличения размеров таза и в связи с опусканием расположенных в нем органов матка постепенно смещается вниз и в подростковом возрасте занимает окончательное положение, характерное для половозрелой женщины. В связи с уменьшением жировой ткани в полости малого таза в пожилом и старческом возрасте подвижность матки увеличивается. Происходят атрофия миометрия и замещение миоцитов соединительной тканью, сосуды склерозируются.    Угол между маткой и влагалищем варьирует у разных женщин. Обычно матка расположена более или менее перпендикулярно к оси канала влагалища, однако примерно у 25% женщин она загнута назад, а примерно у 10% — вперед. Иногда такая анатомия внутренних половых органов может вызывать болевые ощущения при половом акте.       В тех случаях, когда матка жестко фиксирована спайками, возникающими после операций или в результате воспалительного процесса, женщина может ощущать боль при половом акте; эта ситуация требует хирургического вмешательства. 3.2.1. Перешеек     Перешеек - это канал длиной около 1 см, расположенный между полостью матки и каналом шейки матки. На участке перешейка расположен внутренний зев шейки матки. Во время беременности и родов нижняя часть тела матки и перешеек составляют нижний сегмент матки.     Рис.4. Строение матки у женщины 3. 2.2. Шейка матки     Нижняя часть матки — шейка (cervix) выступает во влагалище. У женщин, которые не рожали, шейка матки имеет коническую форму. У женщин, которые рожали, шейка матки более широкая и имеет цилиндрическую форму. Шеечный канал (цервикальный канал) также цилиндрической формы. Во время сексуального возбуждения матка приподнимается, удлиняя влагалище. Сперматозоиды проникают в матку через зев шейки (cervical os); через него же выделяется из матки менструальная кровь. Канал шейки матки (тонкая трубка, соединяющая зев шейки с полостью матки) содержит многочисленные железы, вырабатывающие слизь. Консистенция этой слизи зависит от гормонального фона и потому меняется на разных стадиях менструального цикла: непосредственно перед овуляцией или в процессе последней (когда яйцеклетка выходит из яичника) слизь становится жидкой и водянистой; в другое время она бывает густой и образует пробку, преграждающую вход в шейку матки. Пальмовидные складки слизистой оболочки канала шейки матки, соприкасающиеся друг с другом, препятствуют проникновению влагалищного содержимого в полость матки.    В шейке матки нет поверхностных нервных окончаний, и поэтому прикосновение к ней почти не вызывает сексуальных ощущений; хирургическое удаление шейки не снижает сексуальную активность женщины.   Шейка матки частично выступает в просвет влагалища (влагалищная часть), частично располагается выше влагалища (надвлагалищная часть). 3.3. Маточные трубы    Маточные трубы (фаллопиевы трубы) - узкие трубки с выраженным мышечным слоем, постоянно сокращаются. Их слизистая оболочка состоит из клеток с ресничками, которые создают ток жидкости по направлению от полости малого таза к полости матки. Таким образом, происходит транспорт яйцеклетки из яичника в матку. По пути - в трубе происходит оплодотворение яйцеклетки, ее слияние со сперматозоидом. Яйцеклетка становится более тяжелой и медленнее добирается до полости матки. Нарушение ресничного аппарата из-за воспаления трубы, сужение трубы, нарушение согласованного мышечного сокращения приводит к тому, что яйцеклетка оседает в трубе, и развивается внематочная трубная беременность.     Длина маточных труб около 10 см. Труба состоит из четырех частей: интрамуральная (проходит в стенке матки), перешеек (самый узкий отрезок трубы рядом с маткой), ампулярная (наибольшая по протяжности извилистая часть трубы), абдоминальная (конечная) которая воронкой открывается в брюшную полость.      В отличие от мужчин, у которых брюшная полость изолирована от внешней среды, у женщин брюшная полость соединяется с внешней средой. Таким образом, у женщин большая вероятность проникновения инфекции через половые органы в брюшную полость. Маточные трубы еще называют яйцеводами, поскольку по каналу трубы яйцеклетки передвигаются из брюшной полости в полость матки. 3. 4. Яичники     Яичники (ovaries), или женские гонады, представляют собой парные органы, расположенные по обе стороны матки. По величине яичники можно сравнить с миндальными орехами в скорлупе (примерно 3 х 2 х 1,5 см); они удерживаются на месте соединительной тканью, которая прикрепляется к широкой связке матки. Еще до рождения девочки в ее формирующихся яичниках начинается развитие будущих яйцеклеток. Примерно на 5-6 месяцах беременности яичники плода содержат 6-7 млн. будущих яйцеклеток, большая часть которых атрезируется до рождения девочки. В яичниках новорожденной содержится примерно 400 000 незрелых яйцеклеток; в дальнейшем никаких новых яйцеклеток не образуется. В детском возрасте атрезия продолжается, и число яйцеклеток уменьшается еще больше. Незрелые яйцеклетки окружены тонким слоем клеток, образующих фолликул.      Яичники - женские половые железы (парный орган). Располагаются они в отдельном углублении брюшины и прикрепляются к задней стенке брюшины широкой связкой. Размер яичника составляет 3 х 2 х 1 см, а вес -около 7 г. Основной слой яичника - корковое вещество, которое охватывает внутренний пласт - мозговое вещество. В корковом слое помещаются фолликулы, в которых имеются яйцеклетки. В мозговом слое, который состоит из более мягкой соединительной ткани, проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Яичники выполняют две функции: вырабатывают гормоны (самые главные из них — эстрадиол и прогестерон) и продуцируют яйцеклетки.        Маточные трубы, яичники и связи матки называют придатками матки. Нормальному, типичному расположению внутренних половых органов оказывают содействие собственный тонус половых органов, согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и тазового дна, а также связочный аппарат матки Рис.5. Связочный аппарат органов малого таза у женщины 3.5. Брюшина, связки и  клетчаточные пространства малого таза женщины     У женщин в полости малого таза париетальный листок брюшины, опустившись из полости живота по ее задней стенке, переходит через linea terminalis, покрывая мезо-перитонеально переднюю поверхность средней трети прямой кишки. Затем брюшина переходит на задний свод влагалища и, следуя вверх, покрывает заднюю поверхность матки, достигая ее дна. Здесь брюшина вновь опускается и покрывает переднюю поверхность тела матки, доходя до ее шейки. Перебрасываясь далее на заднюю поверхность мочевого пузыря, она следует кверху, достигает его верхушки, после чего переходит в париетальную брюшину, выстилающую внутреннюю поверхность передней стенки живота. Таким образом, по отношению к матке брюшина образует два углубления, расположенных во фронтальной плоскости: одно между прямой кишкой и маткой - прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, и второе между маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Первое углубление значительно глубже и ограничено по краям прямокишечно-маточными складками, plicae rectouterinae, в толще которых содержатся слаборазвитые одноименные мышцы, содержащие гладкие мышечные волокна. Второе углубление, excavatio vesicouterina, меньше первого, его глубина зависит от степени наполнения мочевого пузыря. Оба углубления, кроме матки, отделены одно от другого ее широкими связками, ligg, lata uteri, являющимися дупликатурой брюшины (рис.5).    Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina, состоящие из эластических и гладко-мышечных волокон. Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки. Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям.     К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.    На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза.     Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза.   В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.     Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки матки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale.    Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше-ечные. ligg. pubocervicale   IY . КРОВЕНОСНАЯ, ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ЖЕНЩИН 4.1. Кровеносная система        Кровоснабжение органов малого таза обеспечивают сосуды, отходящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позвоночном столбе слева от средней линии (рис.6). Брюшная аорта на уровне III—IV поясничных позвонков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие подвздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи и вниз вдоль внутреннего края поясничных мышц. Одноименные вены, следуя направлению артерий, располагаются сзади и правее их. На уровне и спереди от крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные сосуды делятся на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, следуя по медиальному краю поясничной мышцы, направляется под паховую связку и покидает пределы малого таза, отдавая у медиального края внутреннего отверстия пахового канала ветвь — нижнюю надчревную артерию (аа. epigastrica inferior). Внутренняя подвздошная артерия, отходя от общей подвздошной артерии, располагается вдоль суставной линии крестцово-подвздошного сочленения и выходит за пределы таза через большое седалищное отверстие. Внутренние подвздошные артерии через 2—4 см от начала делятся на передний и задний стволы. От переднего ствола подвздошной артерии отходит ряд ветвей (снаружи внутрь). Рис.6. Кровоснабжение половых органов женщины       Пупочная артерия направляется в виде тонкого дугообразного тяжа медиально и кпереди. В начальном, необлитерированном отделе, она отдает 1—2 верхние пузырные артерии, направляющиеся кпереди и медиально к переднебоковым стенкам мочевого пузыря. Далее, следуя в виде соединительнотканного тяжа, она пересекает сверху запирательный нерв и запирательную артерию и направляется к пупку. Несколько дистальнее пупочной артерии отходит запирательная артерия, идущая ниже и параллельно пограничной линии таза, сходящаяся под острым углом медиальнее запирательного нерва и входящая во внутреннее отверстие запирательного канала.    Маточная артерия отходит на 4—5 см ниже бифуркации общей подвздошной артерии, где ее сверху под острым углом в первый раз перекрещивает мочеточник. Далее маточная артерия следует несколько сзади и кнаружи от мочеточника, а дойдя до волокон основания широкой связки (кардинальная связка, или связка Макеродта), направляется медиально к матке. Находясь в межсвязочном пространстве, маточная артерия располагается выше мочеточника и идет в поперечном направлении к боковой стенке матки на уровне ее внутреннего зева. Не доходя 1—2,5 см до ребра матки, маточная артерия пересекает сверху мочеточник.      После перекреста с мочеточником маточная артерия на расстоянии 1—2 см от ребра матки вниз отдает шеечно-влагалищную ветвь, после чего конечная ветвь маточной артерии следует вверх вдоль ребра матки, отдавая веточки в толщу стенки матки и круглой связки, и выше анастомози-рует с яичниковой артерией. Несколько кзади и дистальнее от переднего ствола внутренней подвздошной артерии отходит нижняя пузырная артерия, направляющаяся медиально к нижним отделам мочевого пузыря. Следующая отходящая от переднего ствола ветвь — средняя прямокишечная артерия, лежащая на диафрагме таза и направляющаяся медиально к боковой стенке прямой кишки.     Конечная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии направляется к подгрушевидному отверстию, делится на внутреннюю половую и нижнюю ягодичную артерии, покидающие пределы малого таза. Задний ствол внутренней подвздошной артерии идет пристеночно вниз и к середине, отдавая из задней стенки мышечные ответвления, а медиально — 1—2 боковые крестцовые артерии, идущие медиально и вниз к крестцу. Продолжение внутренней подвздошной артерии уходит за пределы малого таза через надгрушевидное отверстие.     Кровоснабжение внешних половых органов происходит за счет срамной артерии и, частично, ветвей бедренной артерии.   Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Соответствующие артериям вены расположены за артериальными стволами несколько медиальнее их (рис.7). Рис.7. Венозный отток от половых органов малого таза женщины   Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влагалищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей. Венозный отток от органов малого таза, в основном, осуществляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены.      Венозный отток из матки, влагалища и пузырного сплетения происходит во внутренние подвздошные вены.      Венозный отток из прямокишечного сплетения идет через верхние ректальные вены в нижние мезентериальные вены, из средней и нижней части ректальных вен — в подвздошные вены.     Яичниковые вены на каждой стороне образуют гроздевидные сплетения, которые лежат между листками широкой связки. Вначале имеются две вены с каждой стороны, сопровождающие соответствующие яичниковые артерии, затем они становятся одиночными. Вена справа впадает в нижнюю полую вену, вена слева — в левую почечную вену.   Важные особенности вен таза: • широкое анастомозирование; • отсутствие клапанов во многих венах; • фиксация пристеночных вен к стенкам таза, вследствие чего они зияют при повреждениях.         4.2. Лимфатическая система       Из лимфатических капилляров наружных половых органов, области наружного отверстия мочеиспускательного канала и нижней трети влагалища формируются лимфатические протоки и коллекторы, впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Из средней трети влагалища отток совершается в узлы, расположенные по обеим сторонам прямой кишки между ее стенкой и подвздошной артерией. Из верхней трети влагалища от передней его стенки лимфатические протоки направляются в область задней стенки мочевого пузыря, от задней стенки — в несколько лимфатических стволов, идущих по нижнему отделу параметрия к боковым крестцовым лимфатическим узлам.    От шейки матки отток лимфы происходит двумя путями: 1) из боковой стенки шейки вдоль маточных артерий кнаружи до внутренних подвздошных лимфатических узлов; 2) из задней стенки шейки в крестцовые лимфатические узлы.   В области нижней и средней трети лимфатические сосуды матки идут вместе с шеечными по направлению к внутренним подвздошным лимфатическим узлам, в области верхней трети — вдоль широкой маточной связки, сливаясь с яичниковыми лимфатическими сосудами, и впадают в нижние поясничные лимфатические узлы.   Лимфатические сосуды шейки и тела матки анастомозируют не только между собой, но и с лимфатическими сосудами прямой кишки, коллекторы которых впадают в лимфатические узлы, заложенные в ее брыжейке.    Для половых органов регионарными лимфатическими узлами являются околошеечные, параметральные, запирательные, внутренние и наружные подвздошные, которые могут делиться на первичные, вторичные и промежуточные.        Регионарными лимфатическими узлами для наружных половых органов и промежности являются поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы, локализующиеся под ней. Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном канале и являются коллектором нижнебоковых поверхностных участков тела матки, от которых лимфатические протоки идут вдоль круглой маточной связки.    По ходу наружных подвздошных сосудов располагаются наружные подвздошные узлы, в которые поступает лимфа из паховых узлов. У бифуркации общей подвздошной артерии находятся внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые являются регионарными для мочевого пузыря, средней и верхней трети влагалища, шейки матки и параметрия.     Общие подвздошные лимфатические узлы, собирающие лимфу от наружных и внутренних подвздошных узлов, располагаются сбоку от общей подвздошной артерии. Около аорты находятся парааортальные лимфатические узлы (верхние и нижние), являющиеся регионарными для тела матки, яичников и труб. При этом верхние парааортальные узлы собирают лимфу от дна матки, труб и яичников, а нижние — только от матки, включая ее дно и тело.   4.3. Иннервация половых органов женщины     Нервная система состоит из симпатической и парасимпатической частей, а также из спинномозговых нервов (рис.8).      Вегетативная иннервация органов таза Основными источниками вегетативной иннервации органов таза являются: верхнее подчревное сплетение (источник симпатической иннервации); II, III, IV крестцовые нервы (крестцовая часть парасимпатической нервной системы), а также тазовый отдел симпатического ствола и непарный (непостоянный) копчиковый узел. Верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior seu n. presacralis) располагается непосредственно под бифуркацией аорты, в углу между обеими общими подвздошными артериями, и представляет собой тонкую плоскую пластинку, вытянутую в продольном направлении. Пресакральный нерв, направляясь вниз, в полость таза, на расстоянии 0,5—1 см ниже мыса делится на правое и левое нижние подчревные сплетения. Оба нижних подчревных сплетения, правое и левое (plexus hypogastrics inferior, dexter et sinister), иначе называемые тазовыми сплетениями (plexus pelvinus), пластинчатой формы, располагаются сбоку от прямой кишки и верхней части влагалища, между ними и внутренними подвздошными сосудами, на поверхности диафрагмы таза. Описываемые сплетения представляют собой центры вегетативной иннервации органов таза.   Рис. 8. Иннервация половых органов женщины        К ним присоединяются ветви, отходящие от крестцовых узлов симпатического ствола (под названием подчревных нервов - nn. hypogastrici, dexter et sinister), а также внутренностные крестцовые или тазовые нервы (nn. splanchnici sacrales s. pelvini, иначе — nn. erigentes). Последние отходят обычно от передних ветвей II, III и IV крестцовых нервов и являются источником крестцовой части парасимпатической нервной системы. От нижних подчревных сплетений отходят многочисленные смешанные ветви, принимающие участие в образовании так называемых вторичных сплетений, иннервирующих органы таза (plexus vesicalis, uterinus, ovaricus и др.).    При непосредственном вхождении нервных стволов в половые органы они образуют сплетения, заложенные в соединительнотканных капсулах. На матке сплетения густо расположены в области шейки и в параметрии у ребер матки. Скопления ганглиозных клеток, соединительнотканных и нервных волокон вокруг шейки матки выделяются в отдельный шеечный узел. Кроме того, значительное число мелких сплетений концентрируется на передней поверхности шейки матки, боковой стенке влагалища и в области треугольника мочевого пузыря. Вокруг прямой кишки мелкие нервные сплетения не образуют скоплений и распределяются равномерно.        Чувствительные нервы, идущие к наружным половым органам, берут начало из крестцового сплетения, образуя половой нерв. Он выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку. Далее он направляется кпереди и, проходя около седалищного бугра, снабжает двигательными волокнами поверхностные мышцы промежности и урогенитальную диафрагму. Чувствительные волокна полового нерва заканчиваются в коже промежности и наружных половых органов (рис.9). Рис. 9. Иннервация наружных половых органов женщины       Чувствительные нервные окончания от половых органов связаны с подкорковыми нервными центрами и с корой главного мозга и составляют единую сложную систему регуляции физиологических процессов в половом аппарате, включая развитие этих органов, менструальную и детородную функции и период угасания (климактерический период).   Основные ветви крестцового сплетения: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и мышечные ветви. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошноподчревный нерв, подвздошнопаховый нерв и нерв половых органов и бедра. Седалищный нерв (n. ischiadicus) — это самый мошный нерв человеческого тела, который образуется из всех корешков крестцового сплетения. Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидиое отверстие и далее, располагаясь латеральнее всех сосудов и нервов, проходящих через это отверстие, проходит в ягодичную область.         Срамной нерв (n. pudendus) располагается под нижним краем грушевидной мышцы на передневерхней поверхности копчиковой мышцы позади латеральных крестцовых сосудов. N. pudendus чаще всего отходит от Ш и IV крестцовых нервов, реже — от П и Ш, еще реже — от П, III и IV и весьма редко — только от III крестцового нерва. Срамной нерв покидает полость таза через медиальный отдел подгрушевидного отверстия вместе с внутренними срамными сосудами, огибает сзади седалищную ость и тотчас же проникает в седалищно-прямокишечную ямку, где в сопровождении тех же сосудов ложится в срамной канал (canal is pudendalis). Последний образован листками париетальной фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и располагается на внутренней поверхности боковой стенки таза под мышцей, поднимающей задний проход. Наиболее важными ветвями срамного нерва являются: нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores), направляющиеся медиально к промежностной части прямой кишки; нервы промежности (nn. perineales), сопровождающие сосуды промежности и участвующие в иннервации кожи промежности и половых губ; мышечные ветви (rami musculares), располагающиеся глубже других ветвей и иннервирующие мышцы промежности: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности (mm. transversus perinei superficial et profundus), луковичногубчатую (m. bulbospongiosus) и седалищнопещеристую (m. ischiocavernosus). Заканчивается срамной нерв, переходя в нерв клитора (п. clitoridis), который идет в сопровождении одноименной артерии по внутренней поверхности нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и далее — по спинке клитора, разветвляясь на свои конечные ветви в коже больших и малых срамных губ. Различают срамной нерв с узкой и широкой зонами иннервации. При узкой области иннервации п. pudendus дает ветви к наружному сфинктеру заднего прохода, поверхностной и глубокой поперечной мышце промежности, луковичногубчатой и седалищнопещеристой мышцам, заднему отделу больших и малых срамных губ, клитору и коже лобкового возвышения.      При широкой области иннервации срамной нерв дает, кроме перечисленных, ветви к мышце, поднимающей задний проход, нижнему отделу стенки прямой кишки, а также коже промежности (включая и средние отделы больших и малых срамных губ).   Y . КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Классификация половых органов малого таза женщин. 2. Кровоснабжение половых органов малого таза женщин. 3. Иннервация половых органов малого таза женщин. 4. Связочный аппарат половых органов малого таза женщин. 5. Клетчаточные пространства малого таза. 6. Особенности лимфотической системы органов малого таза.   YI .ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ 1. Большие железы преддверия влагалища расположены: 1.в основании малых половых губ; 2.в толще средних отделов больших половых губ; 3.в бороздке между нижними третями малых и больших половых губ; 4.в толще задних отделов больших половых губ.   2. Передняя стенка влагалища в ее верхнем отделе граничит с: 1. мочеточником; 2.мочевым пузырем; 3.мочеиспускательным каналом; 4.не с чем из перечисленного.   3. Передняя стенка влагалища в ее нижнем отделе граничит с : 1. мочеточником; 2. мочевым пузырем; 3. мочеиспускательным каналом; 4.не с чем из перечисленного.   4. Задняя стенка влагалища в ее верхнем отделе соприкасается с: 1. прямой кишкой; 2. прямокишечно-маточным углублением (дугласовым карманом);3.с шейкой мочевого пузыря; 4. мочеточниками; 5. не с чем из перечисленного.   5. Задняя стенка влагалища в средней ее части соприкасается, как правило с: 1. прямой кишкой; 2. сигмовидной кишкой; 3. прямокишечно-маточным углублением (дугласовым карманом); 4. тканями промежности; 5. петлями тонкого кишечника.   6. Границей между наружными и внутренними половыми органами обычно является: 1.наружный маточный зев; 2.внутренний маточный зев; 3.девственная плева (вход во влагалище); 4.малые половые губы; 5.ничего из перечисленного. 7. К наружным половым органам относятся: 1.большие половые губы; 2.малые половые губы; 3.большие железы преддверия; 4.клитор; 5.все ответы правильные.   8. К внутренним половым органам относятся все нижеперечисленные, кроме: 1.матка; 2.маточные трубы; 3.яичник; 4.большие железы преддверия; 5.влагалище.   9. Матка располагается в малом тазу следующим образом: 1.тело и шейка матки располагаются под углом друг к другу; 2.тело матки располагается в узкой части полости малого таза; 3.влагалищная часть шейки и наружный зев располагаются нижеуровня седалищных остей; 4.все ответы правильные.   10. Яичник поддерживается в брюшной полости благодаря: 1.круглой связке; 2.кардинальной связке; 3.воронко-тазовой связке; 4.крестцово-маточной связке.   11. Околоматочная клетчатка (параметрий): 1.расположена между листками широкой маточной связки; 2.расположена на уровне шейки матки; 3.расположена в основании широких маточных связок; 4.обеспечивает рыхлое соединение брюшины с маткой; 5.все ответы правильные.   12. Кровоснабжение яичников осуществляется: 1.маточной артерией; 2.яичниковой артерией; 3.подвздошно-поясничной артерией; 4.внутренней половой и яичниковой артериями; 5.маточной и яичниковой артериями.   13. Маточная артерия является ветвью: 1.аорты; 2.общей подвздошной артерии; 3.внутренней подвздошной артерии; 4.наружной подвздошной артерии; 5.подвздошно-поясничной артерии.   14. Топографическая анатомия маточной артерии имеет следующие характерные признаки, кроме: 1.делится на восходящую и нисходящую ветви; 2.на первом перекресткес мочеточником располагается позади мочеточника; 3.ее влагалищная ветвь анастомозирует с почечной артерией; 4.ее влагалищная ветвь идет по передне-боковой стенке влагалища с обеих сторон.   15. В подвешивающий аппарат матки и ее придатков не входят: 1.широкие маточные связки; 2.собственные связки яичников; 3.круглые связки матки; 4.крестцово-маточные связки; 5.воронко-тазовые связки.   16. К фиксирующему аппарату внутренних половых органов не относят: 1.крестцово-маточные связки; 2.фасции тазового дна; 3.кардинальные связки; 4.пузырно-маточные связки. 17. Большие железы преддверия влагалища расположены в 1) основании малых половых губ 2) толще средних отделов больших половых губ 3) бороздке между нижними третями малых и больших половых губ 4 ) толще задних отделов больших половых губ 5) все перечисленное неверно   18. Выводной проток бартолиновой железы открывается обычно в 1) основание малых половых губ 2) бороздку между нижней третью малых половых губ и девственной плевой 3) бороздку между нижними третями малых и больших половых губ 4) толщу задних отделов больших половых губ 5) ни во что из перечисленного выше.   19. Передняя стенка влагалища в ее верхнем отделе граничит с 1) мочеточниками 2) дном мочевого пузыря 3) шейкой мочевого пузыря 4) мочеиспускательным каналом 5) ничего из перечисленного выше.   20. Передняя стенка влагалища в ее нижнем отделе граничит с 1) мочеточниками 2) дном мочевого пузыря 3) шейкой мочевого пузыря 4) мочеиспускательным каналом 5) ничего из перечисленного выше.   21. Задняя стенка влагалища в ее верхнем отделе соприкасается с 1) прямой кишкой 2) прямокишечно-маточнымуглублением (дугласовымкарманом) 3) шейкой мочевого пузыря 4) мочеточниками 5) ничего из перечисленного выше.   22. Задняя стенка влагалища в средней ее части соприкасается, как правило, с 1) прямой кишкой 2) сигмовидной кишкой 3) прямокишечно-маточным углублением (дугласовым карманом) 4) тканями промежности 5) петлями тонкого кишечника.   23. Задняя стенка влагалища в ее нижней части, как правило, соприкасается с 1) прямой кишкой 2) сигмовидной кишкой 3) тканями промежности 4) бартолиниевыми железами д) ничего из перечисленного выше.   24. Границей между наружными и внутренними половыми органами обычно является 1) наружный маточный зев 2) внутренний маточный зев 3) девственная плева (вход во влагалище) 4) малые половые губы 5) ничего, из перечисленного выше.   25. Преимущественный ход мышечных волокон в теле матки 1 косой 2) циркулярный 3) косо-продольный 4) продольный 5) ничего из перечисленных выше. ТЕМА 2 «РОДОВЫЕ ПУТИ (ЖЕНСКИЙ ТАЗ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗОВОГО ДНА)» Цель: изучить два компонента родового акта: родовые пути (анатомию женского таза и мягких родовых путей); методы определения размеров таза. Студент должен знать: строение костного таза, плоскости малого таза, их границы и размеры, диагональную, анатомическую и истинную конъюгаты, проводную ось и угол наклонения таза, мышцы и фасции тазового дна. Студент должен уметь: показать на муляже женского таза границы плоскостей малого таза, опознавательные точки анатомической конъюгат, включая четыре способа определения истинной конъюгаты (conjugata vera). Студент должен владеть : навыками выполнения влагалищного, проведение наружных и внутренних измерений  женского таза.   Данная тема включена в содержание занятий: · «Таз и плод как объект родов», · «Роды», · «Родовой травматизм», · «Клинически и анатомически узкий таз», · «Аномалии положения половых органов».   I. ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)    Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве. Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины (рис.1).   Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте (рис.2): · кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; · женский таз ниже, шире и больше в объеме; · крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу; · крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин; · симфиз женского таза короче и шире; · вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса; · полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу; · выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.     Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов. Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины. 1.1. КОСТИ ТАЗА Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис.1). Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость. Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Рис.1. Женский таз в проекции      Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.   Рис.2. Отличие женского таза от мужского таза   Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лонная кость , или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium). Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку ), которой пользуются при измерении таза. Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.   Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.       Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом (рис.3).   Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве. 1.2. БОЛЬШОЙ ТАЗ    Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно (рис.4). По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Метод определения размеров таза называется пельвиометрией.    Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. Distantia spinarum—расстояние между передневерхними остями под-вздошных костей. Указательными пальцами пальпируют передне-верхние ости гребней подвздошных костей и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис.4). Distantia cristarum—расстояние между наиболее отдаленными точ-ками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarumпу-говки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздош-ных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это рас-стояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см (рис.4). Distantia trochanterica —расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис. 4). Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. Conjugata externa-наружная конъюгата (20-21 см) т.е. прямой размер таза (рис.4). Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхне-наружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (над крестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Рис.3. Связки и суставы женского таза Рис.4. Результаты пельвиометрнии     Полученные данные записывают в соответствующую документацию. Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см, если индекс Соловьва равен 14 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.     Для суждения о толщине костей таза имеет значение измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Средняя ее величина равна 14-16 см. Чем тоньше кости, тем меньше индекс, и тем больше емкость таза. Если индекс больше, то кости таза массивнее, и размеры его полости меньше.        Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца (рис.5).      На основании формы, размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение, деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов. Размеры ромба при нормальном тазе: горизонтальная диагональ 10-11 см, вертикальная диагональ 11 см. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) измеряют тазомером или сантиметровой лентой в положении беременной стоя.    Известное клиническое значение имеет определение формы лонного угла. Лобковый угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. При нормальных размерах таза он равен 90 -100°. Методика измерения лонного угла: ладонные поверхности больших пальцев обеих рук располагают вплотную вдоль нисходящих ветвей лобковых и седалищных костей (рис. 6). Соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. По расположению пальцев судят о величине угла лобковой дуги. Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.     Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов (рис.7).Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.          Рис.5. Костные ориентиры и форма крестцового ромба Рис.6. Измерение лонного угла: А – вариант нормы; Б – вариант сужения таза Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод (рис.8).   Рис.7.  Угол наклона женского таза 1.3. МАЛЫЙ ТАЗ     Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые). В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза. I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых. Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская или истинная конъюгата равна 11 см (рис.8).   Рис.8.  Женский таз как родовой канал Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым. .   Рис.9. Измерение диагональной конъюгаты в родах Рис.10. Измерение диагональной конъюгаты при влагалищном исследовании и с помощью тазомера  Измерить истинную конъюгату, непосредственно, не представляется возможным. Поэтому ее размер вычисляют после определения наружной (рис.4) и диагональной конъюгат (рис.8,9,10).      Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис.10). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см). III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см. IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных (рис.11).   Рис.11. Плоскости и размеры малого таза    Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи ), рис.12. Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью. Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо. Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii. Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика. Рис.12. Плоскости Годжи Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.   II. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СУЖЕНИЯ ТАЗА     В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.     Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что создает препятствия механического порядка для прохождения доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, при котором один или несколько уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах.     Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальных размерах таза.    Причины развития анатомически узкого таза разнообразны. Одна из них - наследственность. В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы, в детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит. В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных размеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный рост в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечно-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.     В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Большинство авторов отмечают: форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.     На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%). Деформация таза у взрослых может возникать в результате новообразований костей, остеомаляции, травмы.     Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты. Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения) А. Часто встречающиеся формы узкого таза. 1. Поперечносуженный таз (45,2%). 2. Плоский таз: а) простой плоский таз (Девентеровский – 13,6%); б) плоскорахитический таз (6,5%); в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%). 3. Общеравномерносуженный таз (8,5%). Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%). 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе. 3. Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытий спереди таз). 4. Таз, суженный за чет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.    Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23%), а в последнее десятилетие остается достаточно стабильной: 3,6-4,7%.   О степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной конъюгаты. 2.1. КЛАССИФИКАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения А. Ф. Пальмова) I степень - c. vera - 10,5 – 9,1 см (96,8%) II степень - c. vera - 9,0 – 7,6 см (3,18%) III степень - c. vera – 7,5 – 6,6 см (0,02%) IV степень - c. vera менее 6,5 см (0,0%).
 

При поперечносуженном тазе степень сужения определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз:

I степень - поперечный размер входа 12,5-11,5 см;

II степень - поперечный размер входа 11,4-10,5 см;

III степень - поперечный размер входа менее 10,5 см.

Сужение I степени наблюдается в 90-91%, II степени - в 8-9%, III степени - в 0,2-0,3%.

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения таза, а все чаще обнаруживаются стертые формы, отмечается сочетание небольших степеней сужения таза и крупных плодов, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода. В последние годы акушеры обращают внимание на значительное изменение в структуре различных форм анатомических узкого таза.

  В зависимости от формы входа рентгенологическая классификация включает четыре типа таза (рис. 13).

                          

Рис. 13. Классификация Колдуэлла и Молой

Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женское, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

Андроидный тип (20% всех тазов) - мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, талия не выражена. При данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.

Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекообразных обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: высокий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.

Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженным тургором кожи.

 

Диагностика анатомически узкого таза

    Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Для диагностики узкого таза большое значение имеют данные анамнеза, в первую очередь - об инфекционных заболеваниях, способствующих задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и формированию узкого таза. Следует выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит, туберкулез костей таза и суставов, травму костей таза и нижних конечностей с последующей хромотой.

     Большое значение имеют сведения о предшествующих родах (длительность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмеша-

тельства, травмы плода и матери, масса тела новорожденных, состояние здоровья детей в дальнейшем).

    В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования. При осмотре оценивают общее физическое развитие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со стороны скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвислым у повторнородящих.

    Основным методом диагностики узкого таза в практическом акушерстве является наружное акушерское исследование, которое включает в себя тазоизмерение, позволяющее определить форму таза. Наряду с традиционным измерением размеров таза иногда определяют размеры боковых конъюгат (в норме - 14-15 см), косых конъюгат (в норме - 22,5 см). Измеряют размеры выхода таза. Важную роль в оценке таза играет измерение крестцового ромба (в норме - 10-11 см).

 

Истинная конъюгата рассчитывается:

• по диагональной конъюгате;

• по наружной конъюгате;

• по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

• по размеру Франка;

• с помощью рентгенопельвиометрии;

• по данным УЗИ и МРТ.

    Емкость малого таза зависит от толщины его костей, которую косвенно определяют путем измерения окружности лучезапястного сустава с вычислением индекса Соловьева.

   В РФ принята классификация анатомически узкого таза, в зависимости от его формы сужения (рис.14, табл.1).

     Общеравномерносуженный таз. Отличается от нормального равномерным сужением всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцовый ромб правильной формы со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева - 13 см. Таз имеет типичные черты женского таза с уменьшенными размерами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипопластический, детский, мужской и таз карлиц.

    Гипопластический таз отличается от нормального только своей миниатюрностью при сохраненных очертаниях и взаимоотношениях костей, присущих нормальному тазу. Эта форма таза характерна для низкорослых народностей.

    Детский (инфантильный) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крылья подвздошных костей более отвесные, лон-

ная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями. Мыс находится высоко и мало выступает под крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную. У женщин обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых органов, молочных желез, растительности на лобке, в подмышечных впадинах и др.

    Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телосложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узкая, мыс стоит очень высоко. Полость таза воронкообразная.

Таз карлиц. Характеризуется отставанием в развитии костей. Таз обычно пропорционален туловищу.

 

    Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен. Выявление такого таза обычными методами затруднено. Однако у него есть ряд анатомических особенностей: крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Предложена классификация поперечносуженных тазов, основанная на величине поперечного размера входа малого таза (по данным рентгенопельвиометрии): I степень сужения - 12,4-11,5 см;П - 11,4-10,5 см; III - менее 10,5 см.

   Простой плоский таз характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения формы и кривизны крестца; все прямые размеры как входа, полости, так и выхода умеренно укорочены; размеры таза: 25-28-31-18(17) см.

Выявлены следующие варианты таза.

1. С увеличением всех прямых размеров (55%).

2. С уменьшением прямого диаметра широкой части полости таза

(28,5%).

3. С увеличением только прямого размера входа (16,5%). Эта форма чаще всего обусловливает клинически узкий таз.

     Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахита. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза: прямой раз-

мер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб - с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

 

   Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию общеравномерносуженного и плоского таза, встречается редко. Размеры 23-26-29-16 см.

Имеет значение и определение положения и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

  Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой. Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, МРТ.        Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.

  Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, пытаются измерить диагональную конъюгату и вычислить истинную, т.е. определить степень сужения.

   Наиболее достоверные сведения о форме и размерах таза можно получить при помощи рентгенопельвиометрии. Ее рекомендуется производить в 38-40 недель беременности или перед началом родовой деятельности. Этот метод позволяет определить все диаметры малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизны и наклон крестца.

   Последние два десятилетия широкое распространение получило УЗИ. Использование УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной конъюгаты и бипариетального размера головки плода.

Рис.14. Классификация анатомически узкого таза, в зависимости от его формы сужения

Табл.1. Основные наружные размеры узкого таза

Форма таза d. spinarum d. cristarum d. trochanterica с. externa
Нормальный таз (см) 25-26 28-29 30-31 20
Поперечносуженный таз (см) 24-25 25-26 28-29 20
Простой плоский таз (см) 26 29 30 18
Плоскорахитический таз (см) 26 26 31 17
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости (см)   26 29 30 20
Общеравномерносужен-ный таз (см)   24 26 28 18

III. ТАЗОВОЕ ДНО

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ

    Тазовое дно — это куполообразный слой мышц, отделяющий сверху полость таза от области промежности снизу. В полости таза расположены такие внутренние органы как мочевой пузырь, прямая кишка и матка (у женщин).

Мышцы тазового дна выполняют следующие основные функции:

· поддерживают органы брюшной и тазовой полости,

· контролируют удержание мочи и кала,

· обеспечивают возможность актов дефекации и мочеиспускания, влияют на сексуальную функцию и играют важную роль в процессе родов.

Рис.15. Мышцы тазового дна

 

Мышцы тазового дна включают наружный, средний и внутренние слои.

   Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani).

  Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) имеет треугольную форму, в свою очередь состоит из двух мышц: передней — лобково-копчиковой и задней — подвздошно-копчиковой. Обе мышцы начинаются от внутренней поверхности костей таза и утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Таким образом, начало всей мышцы фактически простирается от тела лобковой кости до седалищной ости (spina ischiadica). Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) своей медиальной частью начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости у верхнемедиального отдела запирательного отверстия несколько кнаружи от срединной линии. Латеральная ее часть берет начало от переднего отрезка сухожильной дуги тазовой фасции; прикрепляется к lig. anococcygeum, lig. sacrococcygeum anterius и стенке прямой кишки. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus), начинаясь от сухожильной дуги позади предыдущей мышцы, прикрепляется к нижним. копчиковым позвонкам ниже лобково-копчиковой мышцы. Мышца, поднимающая задний проход, покрыта сверху и снизу двумя фасциальными листками (f. diaphragmatis pelvis superior et inferior).

  В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.

Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

  Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

   Мышцы дна полости таза, особенно хорошо развитые именно у женщин, придают ему эластичность и имеют существенное значение в поддержании внутрибрюшного давления, фиксации органов брюшной полости и таза, а также сохранении угла промежностного изгиба прямой кишки. Не меньшее значение мышцы дна имеют в осуществлении акта дефекации (сжимают и поднимают конечный отдел прямой кишки, способствуя опорожнению ее), удержании кала и газов, а также течении родового акта и т. д.

   Из всех мышц дна таза наибольшее функциональное значение имеет мышца, поднимающая задний проход. У здоровых женщин она расположена почти горизонтально. Чем больше наклонена ее передняя часть, тем меньше выражена поддерживающая способность мышцы. Этот дефект нередко обусловливает возникновение промежностных грыж, опущений и выпадений половых органов.

   Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) представляет собой плотную треугольную фасциально-мышечную пластинку, расположенную под нижним краем симфиза и заполняющую пространство, ограниченное с боков нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей (arcus pubis), т. е. область лонной дуги.

   Мочеполовая диафрагма состоит из двух фасциальных листков (fascia urogenitalis superior et inferior), между которыми располагается глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus perinei profundus). Эта мышца вместе с наружным сфинктером мочеиспускательного канала дополняет спереди дно таза.

   Однако глубокая поперечная мышца промежности не полностью заполняет arcus pubis, так как не доходит до симфиза примерно на 2 см и отделена от него двумя связками. Одна из них (lig. transversum perinei) образована за счет слияния передних отделов фасций, покрывающих мышцу сверху и снизу.

   Другая связка - lig. arcuatum pubis - идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная артерия и вена клитора. Мочеполовая диафрагма прободается мочеиспускательным каналом и влагалищем.

   Под сфинктером мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae) понимают часть мышечных волокон глубокой поперечной мышцы промежности, циркулярио охватывающих мочеиспускательный канал.

    Кровоснабжение дна полости таза осуществляется преимущественно ветвями внутренних срамных сосудов (a. et v. pudenda interna).

   Иннервация мышц тазового дна происходит за счет ветвей крестцового сплетения (pl. sacralis), срамного нерва (n. pudendus) и внутренностных тазовых нервов (nn. splanchnici pelvini).

Сухожильный центр промежности — это фиброзно-мышечная структура, расположенная между наружными половыми органами и задним проходом. По бокам она крепится к нижним ветвям лобковых и седалищных костей с помощью глубокой поперечной мышцы промежности. Сухожильный центр не зря так называется: именно здесь пересекаются многие структуры промежности.

Сухожильный центр промежности, - это маленький мышечно-сухожильный узелок размером 2,5 на 3 см, который располо­жен во внешней области от прямой кишки (в тканях промежности) на глубине примерно 5 см. К нему прикрепляются мышцы промежности:

· поверхност­ная и глубокая поперечные,

· луковично-пещеристая,

· наружный сфинктер анального прохода,

· мышца, поднимающая прямую кишку.

    К сухожильному центру от прямой киш­ки отходит несколько мышечных волокон. Он отделяет урогенитальную область от анальной.

  Сухожильный центр промежности играет особенно важную роль в женском организме. Если в силу каких-либо причин он будет поврежден, то у женщины развивается пролапс (выпадение) матки, яичников и/или прямой кишки.

Париетальная фасция таза – выстилает внутреннюю поверхность мышц тазового дна и стенок полости таза.

Дата добавления: 2022-07-01; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:


1234567Следующая ⇒


Мы поможем в написании ваших работ!
.
.
© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.239)