Алгоритмы практических навыков.
Тактика медицинской сестры при остром нарушении мозгового кровообращения
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ОНМК:
—Острое нарушение сознания (сопор, кома) или нарастающее угнетение сознания.
—Тошнота, рвота без облегчения
—Кратковременные судороги или другие гиперкинезы.
—Пульс — изменения частоты пульса (брадикардия, тахикардия), дыхание шумное, редкое.
—Артериальное давление — повышение или снижение АД.
—Очаговые неврологические симптомы: параличи, парезы, нарушения чувствительности, речи, глотания.
Тактика действий и их обоснование:
1. Больного уложить, слегка приподняв головной конец, так что бы шея не перегибалась
- Вызвать врача или неотложную медицинскую помощь
- Измерить АД и пульс, ЧДД - контроль состояния
- Повернуть голову на бок - предупредить или устранить западение языка, профилактика асфиксии при рвоте.
- Снять зубные протезы - профилактика асфиксии
- Снять стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород - устранение гипоксии
- Провести ИВЛ при угрожающей остановке дыхания - устранение гипоксии
- Транспортировать в положении горизонтально, избегая толчков
Оценка достигнутого:
—Состояние стабилизировалось, ухудшения нет
—Больной доставлен в лечебное учреждение
Укладка парализованных конечностей (профилактика контрактур)
Показания: профилактика образования пролежней, тромбоза глубоких вен и контрактур в суставах парализованной конечности у пациента с вялыми или спастическими параличами.
|
|
|
Оснащение:
• ватно-марлевые или резиновые, покрытые хлопчатобумажной подстилкой круги;
• мягкие подушки небольшого размера;
• специальные шины;
• функциональная кровать с боковыми спинками;
• специальный прикроватный столик.
Обязательные условия:
• поза пациента изменяется каждые 2-3 часа;
• постель должна быть мягкой, безукоризненно расправленной;
• смена белья производится не реже 1 раза в неделю или по мере загрязнения.
I. Подготовка к выполнению манипуляции
Объяснить пациенту цель и порядок проведения предстоящей манипуляции.
Выявить потребности пациента и возможные жалобы.
Подготовить необходимое оснащение: подушки, специальные шины, специальный прикроватный столик, набор ватно-марлевых кругов.
Вымыть руки с мылом.
П. Выполнение манипуляции
Осмотреть постельное и нательное белье, устранить складки и заменить при загрязнении.
Осмотреть кожу пациента, уделить особое внимание осмотру в местах костных выступов в области спины, крестца, ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток.
|
|
|
Провести комплекс лечебно-гимнастических упражнений для парализованной конечности в течение 15 минут.
Примечание: активные движения в суставах непарализо-ванной конечности пациент производит самостоятельно.
Выполнить пассивные движения с максимально возможным, но осторожным сокращением мышц.
Выполнить в каждом суставе по 10-20 движений с учетом физиологического объема движений в конкретном суставе.
Примечание: комплекс повторять каждые 3-4 часа. Особое внимание уделить плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам.
Провести легкий массаж основных групп мышц парализованной конечности.
Примечание: во время проведения массажа и гимнастических процедур проводить обучение родственников технике их выполнения.
Придать парализованным конечностям одно из следующих положений в промежутках между упражнениями:
а)пациент с гемиплегией лежит на парализованной
стороне:
• подложить подушку так, чтобы голова несколько наклонялась вперед,
• развернуть туловище несколько кзади и подложить подушку,
• вытянуть парализованную руку вперед под прямым углом к туловищу, предплечье развернуть ладонью вверх,
• выдвинуть плечо таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке,
|
|
|
• положить здоровую руку вдоль туловища и завести несколько кзади,
• подложить подушку под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах,
• разогнуть парализованную ногу в тазобедренном и слегка согнуть в коленном суставе;
б) пациент с гемиплегией лежит на здоровом боку:
• уложить парализованную руку вдоль туловища, либо под прямым углом на подушку,
• согнуть парализованную ногу в тазобедренном и коленном суставах, подложить под нее подушку,
• развернуть туловище под прямым углом к плоскости постели;
в)пациент с гемиплегией лежит на спине:
Примечание: в положении на спине пациент должен находиться как можно меньше времени.
• положить парализованную руку на подушку так, что-. бы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости,
• отвести руку в сторону и выпрямить,
• повернуть кисть ладонью вверх с разогнутыми пальцами,
• положить специальную шину при сильном сгибании пальцев кисти,
• подложить небольшие подушки под ягодицы и бедро,
• согнуть парализованную ногу слегка в коленном суставе, подложив небольшой валик,
• зафиксировать стопу под углом в 90°, подложив мягкий упор;
|
|
|
Примечание: в любой позе больной должен лежать параллельно кровати.
г) положение пациента с гемипарезом сидя в постели:
Примечание: применяется после нормализации сознания и стабилизации жизненно-важных функций.
• усадить пациента в постели, подложив под спину подушки так, чтобы спина была выпрямлена, бедра согнуты в тазобедренных суставах почти под прямым углом,
• уложить руки больного на Г-образный прикроватный столик,
• положить подушку под локоть парализованной руки.
III. Завершение манипуляции
Собрать использованные материалы и медицинское оборудование на медицинский столик. Вымыть руки.
| Укладка парализованных конечностей в положении больного на спине |
| Укладка парализованных конечностей в положении больного на здоровом боку |
Оказание неотложной помощи при спинно-мозговой травме
Информация, что позволяет медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
Местные признаки:
- Боль в месте повреждения;
- Гематома, ссадина в месте повреждения;
- Нарушение функции "позвоночного столба";
- При переломе остистых отростков позвоночника возможны достоверные симптомы (крепитация, деформация);
Общие признаки (спинальный шок):
- Расстройство чувствительности ниже места повреждения, парезы;
- Нарушение функции тазовых органов - задержка мочеиспускания и стула;
| Тактика медицинской сестры Цель: поддержание жизненноважных функций, правильная транспортировка. | |
| Действия вне лечебного учреждения | Действия в лечебном учреждении |
| Создание безопасной окружающей среды. | |
| - Создание безопасной окружающей среды. - Вызов скорой медицинской помощи "103" через третье лицо. - Оценить состояние потерпевшего, уровень сознания - Если жизни больного ничего не угрожает - не передвигать, на переворачивать, не переносить больного до прибытию скорой помощи | - Создание безопасной окружающей среды. - Вызов врача через третье лицо. |
| - Перекладывание потерпевшего осуществляется не менее, чем 3 –мя людьми, осторожно, чтобы не увеличивать деформацию позвоночного столба. - Перекладывают на жесткие носилки, в том положении, в котором пациент находится, ничего не вправляют и не изменяют положения тела - предупреждения дополнительных травм. - Кладут на жесткую поверхность - "лежа на спине" - под поясничную область - валик высотой 15- 20 см . - При повреждении шейного отдела - иммобилизация стандартной шиной или "воротником Шанца" (ватно-марлевая повязка). - Больного фиксируют к носилкам с помощью ремней, уделяют внимание фиксации головы и шеи - предупреждение смещения позвоночника и травматизации спинного мозга.
| |
| - Мониторинг жизненно важных функций организма пациента (PS, ЧДД, АД - при наличии аппарата для измерения АД) до прибытия скорой медицинской помощи - При необходимости ИВЛ и НМС | - Подготовить каталку для транспортировки пациента - Больного положить в кровать на деревянный щит, на который положить плотный матрас, обтянутый простыней. - Выполнение дальнейших мероприятий по назначению врача - Профилактика пролежней, массаж грудной клетки, дыхательные упражнения - для предотвращения возникновения застойных явлений в легких, катетеризация при задержке выведения мочи, очистительная клизма при задержке стула - При отсутствии противопоказаний вращать больного в постели |
| Оценка достигнутого: Больной доставлен в лечебное учреждение | Оценка достигнутого: Улучшение общего состояния и самочувствия пациента |
Оказание неотложной помощи при черепно-мозговой травме
| № п/п | Этапы выполнения | Содержание, материалы, выполнение |
| 1 | Информация, которая позволяет медицинской сестре заподозрить неотложное состояние: | В анамнезе - травма, При осмотре - ссадина, гематомы волосистой части головы, вокруг глаз, ушей, выделение крови, ликвора из ушей или носа. Общемозговая симптоматика; - Расстройство сознания, вплоть до потери (кома); - Расстройство памяти, вплоть до потери (амнезия); - Симптомы мышечного противодействия (контрактуры); - Вегетативные расстройства (головная боль, боль в глазах, шум в ушах, тошнота, лабильность пульса и АД). Очаговая симптоматика; - Психомоторное возбуждение; - Расстройство речи; - Несоответствие величины зрачков (анизокория); - Колебательные движения глазных яблок (нистагм); - Отведение глазного яблока; Примечание: Появление очаговых симптомов говорит о сдавливании участка мозга гематомой или обломками черепа, что опасно развитием отека головного мозга. |
| 2 | Тактика медсестры | Цель: Поддержка жизненноважных функций, профилактика механической асфиксии, временная остановка кровотечения, правильная транспортировка. |
| 3 | Действия вне лечебного учреждения | 1. Положить больного в восстановительное положение (лежа на боку) - профилактика аспирации рвотных масс, в случаях открытых травм положить раной кверху - предупреждение вытекания головного мозга. 2. Рану ничем не обрабатывать, можно прикрыть чистой салфеткой – предупреждение травмирования головного мозга. 3. Вызывать скорую помощь. 4. При рвоте - санация ротовой полости, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути 5. Контроль сознания больного, давления, пульса, дыхания - контроль жизненных показателей 6. На место раны приложить холод - уменьшение отека и кровотечения. 7. Обеспечить доступ свежего воздуха. 8. При необходимости ИВЛ и НМС 9. Транспортировать в горизонтальном положении на носилках. |
| 4 | Действия в лечебном учреждении | 1. Вызывать врача 2. Положить больного в восстановительное положение (лежа на боку) - профилактика аспирации рвотных масс, в случаях открытых травм положить раной кверху - предупреждение вытекания головного мозга. 3. При рвоте - санация ротовой полости, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути 4. Контроль сознания больного, давления, пульса, дыхания, физиологическими отправлениями - контроль жизненных показателей 5. Подготовить каталку для транспортировки пациента по назначению 6. Приготовить набор для предоставления медицинской помощи при неотложных состояниях. 7. Выполнение дальнейших мероприятий по назначению врача. |
| 5 | Оценка достигнутого: | 1. Улучшение общего состояния и самочувствия пациента. 2. Больной доставлен в лечебное учреждение. |
Приложение №6
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!