ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ СА УЗЛА 9 страница

Блокада переднесрединного (пере­городочного) разветвления левой ножки. Еще D. Durrer и соавт. (1970) установили, что возбуждение левого желудочка начинается в 3 местах, каждое из которых может иметь от­ношение к определенному разветвле­нию левой ножки. В 1975 г. Н. Kul-bertus в тщательно проведенном ана­томическом исследовании обнаружил третье (переднесрединное) разветв­ление левой ножки в 29 из 34 сердец (см. гл. 1). В это же время I. Hofiman и соавт. (1975, 1976) привлекли вни­мание к возможности возникновения «собственно передней» блокады, или, как ее теперь называют, блокады пе­реднесрединного разветвления левой ножки. Последующее изучение этого вопроса показало, что такая блока­да чаще сочетается с БПВР, хотя и может быть изолированной. В ре­зультате блокирования перегородоч­ного разветвления на ЭКГ появляют­ся высокие зубцы R в отведениях Vi и V₃ (комплексы qR, R или Rs), ам­плитуда зубцов R постепенно снижа­ется в левых грудных отведениях.

БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Полное блокирование движения импульса в широкой и короткой зад­ней ветви левой ножки отражается на ЭКГ признаками, которые М. Ro-senbaum и соавт. (1968) не без ос­нования назвали «бесцветными, об­манчивыми и неспецифичными». Действительно, диагноз такого нару­шения внутрижелудочковой прово димости основывается главным обра­зом на отклонении электрической оси QRS вправо и вниз, что встречается в норме и может вызываться различ­ными другими причинами. Поэтому основное значение приобретает сте­пень отклонения оси QRS, которое при блокаде задненижнего разветвле­ния (БЗНР) должно достигать +120° и более. В отведениях III, aVF реги­стрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приоб­ретают форму rS. В отведении aVF иногда видны начальные и терминаль­ные зазубрины комплекса QRS, а вре­мя внутреннего отклонения в aVF мо­жет превышать 0,045 с [Medrano G. et al., 1972]. Rav_R^Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Продолжительность комплекса QRS варьирует от нормальной до 0,11 с. Зубцы Т могут становиться отрицательными в отведениях II, III, aVF, они имеют тенденцию возрас­тать в отведениях I, aVL. Желудоч­ковый комплекс в Vj имеет вид rS, что учитывают при дифференциальной диагностике с блокадой правой нож­ки. Правда, БЗНР иногда сочетается с блокадой правой ножки. Заключе ние о БЗНР, которая, в общем, встречается редко, может быть сдела­но при оценке всей совокупности фак­торов, способствующих отклонению электрической оси QRS вправо [Жу­равлева Н. В., Гришкин Ю. Н., 1989]. Следует упомянуть и о неполной БЗНР левой ножки. Как подчеркива­ют В. Н. Орлов (1983), Н. Б. Журав-

лева (1984), это нарушение проводи­мости следует заподозрить, если у больного старше 40 лет, не имеюще­го гипертрофии правого желудочка и деформаций грудной клетки, Z a QRS лежит в пределах от +90 до +120° (изредка меньше +90°). Достовер­ность диагноза возрастает в процессе динамического наблюдения, особенно когда у больного смещение оси QRS вправо или вниз превышает 40° по сравнению с ее исходным положени­ем [Журавлева Н. Б., 1990].

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Проведенные в 80-х годах электро-топокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводи­мости по правой ножке: от далеко за­шедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984]. Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергав­шихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дис-тальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983]. Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявля­ются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируют­ся обычные зубцы, тогда как во вто­рой половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка.

Продолжительность QRS при пол­ной блокаде правой ножки увеличи­вается до 0,12 с и более. В отведени­ях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудоч­ковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведе­ниях III и aVF—rSr'(R'), в отводе-

нии aVR—QR. или rSR'. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесо­образен, поскольку начальные и ко­нечные части QRS часто противопо­ложно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электри­ческих силах левого и правого желу­дочков.

Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зу­бец R' в отведениях Vi и V2 с увели­чением времени внутреннего отклоне­ния в Vi до ^0,06 с. Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vs~e имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов. Соответствен­но, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зуб­цы Т, даже если они были инвертиро­ванными, становятся положительны­ми и симметричными, иногда слегка заостренными; смещенные книзу сег­менты ST переходят в изоэлектриче-ское положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведени­ях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицатель­ные зубцы Т. Интервал Q—Т длин­нее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980].

Неполная (частичная) блокада правой ножки. Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец г' (R') в отведениях V] ( Vs ) • У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в Vi чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желу­дочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной бло­каде правой ножки.

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

В 1934 г. F. Wilson и соавт. описа­ли три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего от­клонения в правых грудных отведе­ниях сочеталось с широкими и глубо­кими зубцами sb отведениях III и II. Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последую­щем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kul-bertus и соавт. (1970), восторжество­вала концепция о двустороннем пора­жении ножек пучка Гиса и, в част­ности, о возможности сочетания пол­ной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса— Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение).

На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведени­ях Vi и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево (рис. 168, а, б). Напри­мер, Н. А. Андреев, К. К. Пичкур (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электриче­ской оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комп­лексы в отведении V\ имели на боль­шинстве ЭКГ поздний зубец R'(r'). Такой вариант ЭКГ, вероятно, отра­жает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам.

В тех случаях, когда явно преобла­дает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становят­ся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vs-e; желудочковый комп­лекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III стано­вятся глубже, а в отведении Vj зубец R' как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы г' можно выя­вить при записи ЭКГ в дополнитель­ных грудных отведениях выше на реб­ро) [Cortes M. et al., 1980]. S. Sclarov-sky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в те­чение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS^ 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в Vi и зазубренность терминального зубца S в Ve. При преобладании у больного блокады правой ножки толь­ко в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение элект­рических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо; в от­ведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Для этого, редко встречающегося, сочетания характерно резкое смеще­ние электрической оси QRS вниз и вправо (Za> + 100 до +120°), ком­плексы rS в отведениях I, aVL (глу­бокие зазубренные S) и qR в отведе­ниях II, III, aVF; правда, зубец R здесь не столь высокий, как при изо­лированной БЗНР; кроме того, в од­ном или нескольких нижних отведе­ний может быть терминальный за­зубренный зубец S; в грудных отве-

дениях — отчетливые проявления полной блокады правой ножки. Про­должительность комплекса QRS ^ 0,12 с. В литературе имеются описа­ния переходов (внезапных или пос­тепенных) блокады правой ножки с БПВР в блокаду правой ножки с ВЗНР. Медленная эволюция одного сочетания в другое указывает на пе­риодику Венкебаха в задненижнем разветвлении левой ножки [Куша-ковский М. С., Журавлева Н. Б., 1983; Cohen Н. и Singer D., 1980].

ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Этим термином обозначают одно­временное полное или частичное бло­кирование трех основных путей вну-трижелудочкового проведения им­пульса: двух разветвлений левой ножки и правой ножки. Легко себе представить несколько возможных комбинаций этих блокад, и все они встречаются в клинической практи­ке. Некоторые из этих вариантов при­водятся ниже:

1. Полная блокада трех пучков, или двусторонняя блокада ножек, что равноценно полной дистальной АВ блокаде с замещающим идиовен-трикулярным водителем ритма.

2. Полная блокада правой ножки и равномерное замедление проведе­ния импульса в двух других путях (частичная блокада) — на ЭКГ ре­гистрируются комплексы QRS, имею­щие вид полной блокады правой ножки при удлинении интервалов Р—R и Н—V.

3. Полная блокада правой ножки и замедление проведения в двух ос­тальных пучках, которое не носит равномерного характера, — на ЭКГ отмечается удлинение интервалов Р—R и Н—V; форма QRS ближе к той, которая бывает при полной бло­каде правой ножки, но в отведениях от конечностей могут быть вариа­ции Z a QRS и соотношений между зубцами QRS.

4. Полная блокада правой ножки и одного из разветвлений левой нож-

Рис. 168, а, б. Полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутри-сердечных структур (верхней части межжелудочковой перегородки, колец митраль­ного и аортального клапанов).

в — нарушение внутрижелудочковои проводимости через 2 дня после приема внутрь аллапи-нина (25 мг 3,-раза в день) по' поводу ЖЭ Слева — исходная кривая, справа — возникновение

внутрижелудочковои блокады.

ки при медленном движении импуль­са по второму разветвлению левой ножки — удлинение Р—R и Н—V; форма комплексов QRS определяет­ся характером блокирования пучков (см. выше).

5. Полная двухпучковая блокада левой ножки и неполная блокада правой ножки — удлинение интерва­лов Р—R и Н—V; форма QRS при­ближается к той, что бывает при блокаде левой ножки, и т. д.

У ряда больных можно наблюдать меняющиеся электрокардиографиче­ские синдромы, отражающие непос­тоянство нарушений проводимости в системе Гиса — Пуркинье.

ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ

БЛОКАДЫ

Под таким названием объединяют очаговые нарушения проводимости в сети Пуркипье и асинхронное воз­буждение сократительных мышеч­ных клеток в ограниченной зоне стенки желудочков. Близкими по смыслу являются обозначения, пред­лагавшиеся в различные годы: «арбо-ризационная блокада», «блокада ко­нечных разветвлений», «муральная (интрамуральная) блокада», «парие­тальная блокада» и, наконец, «не­специфическая внутрижелудочковая блокада» (последний термин реко­мендует Комитет экспертов ВОЗ).

Наиболее типичные электрокардио­графические проявления очаговых блокад — зазубренности или расщеп­ления зубцов в средней и особенно в конечной части комплексов QRS, по меньшей мере в 2 из 12 отведений; расстояние между зазубринами долж­но быть не менее 0,02 с. В некоторых других случаях возникают терми­нальные зубцы r(R), которых нет в норме. Продолжительность комплек­сов QRS остается неизменной либо несколько увеличивается. Амплиту­да QRS может быть уменьшенной, зубцы Т иногда сглаживаются либо приобретают направление, противопо­ложное основным силам QRS.

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать много­численные формы очаговых перифе­рических блокад. В большей мере к этому, по-видимому, приблизилась Н. Б. Журавлева (1984), выделившая три разновидности очаговых (фо­кальных) блокад. При первой из них изменения терминальной части (0,04 с) комплекса QRS напоминают кар­тину неполной блокады одного из разветвлений левой ножки или неполной блокады правой ножки. При второй разновидности очаговых блокад деформации комплекса QRS труднр отнести к какому-либо опре­деленному месту, т. е. связать с ко­нечными разветвлениями ножек пуч­ка Гиса. Наконец, третью разновид­ность составляют периинфарктные (интраинфарктные) очаговые блока­ды, которые рассматриваются и ря­дом других авторов [Дехтярь Г. Я., 1966; Рейнгардене Д., 1975; Сумаро­ков А. В., Михайлов А. А., 1976; До-щицин В. Л., 1979; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Dhingra R. et al., 1976; Gras X. et al., 1979].

По наблюдениям Н. Б. Журавле­вой (1984), с инфарктом миокарда могут быть связаны 4 варианта на­рушений внутрижелудочковой прово­димости:

а) очаговая ишемическая блокада («острый блок повреждения») в ост­рейшем периоде инфаркта миокарда в виде замедленного формирования зубца R, нарастания его амплитуды и времени внутреннего отклонения;

б) интраинфарктная блокада в виде зазубренности и расщепления патологического зубца Q;

в) периинфарктная блокада — об­разование терминального положи­тельного зубца r(R) в отведениях, в которых имеется патологический зу­бец Q;

г) блокада одного или нескольких определенных проводящих путей (она, естественно, не относится к группе очаговых блокад).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ

БЛОКАД:

РАСПРОСТРАНЕНИЕ,

ЭТИОЛОГИЯ,

КАРДИОГЕМОДИНАМИКА,

ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

Распространенность. В ходе боль­ших популяционных исследований было установлено, что блокады но­жек пучка Гиса и их разветвлений в общем встречаются у 1—2% взрос­лых людей [Schneider J. et al., 1980, 1985; McAnulty J. и Rahimtoola Sh., 1983]. Полная блокада левой ножки регистрируется у 5 из 100 000 детей и у 3—7 из 1000 людей в возрасте 50 лет; большинство же случаев этой блокады приходится на лиц, находя­щихся на 7-м десятилетии жизни [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Rab-kin S. et al., 1980; Schneider J. et al., 1985; Hardarson T. et al., 1987; Kre-ger B. et. al., 1989]. БПВР находили среди группы летчиков моложе 40 лет в 1%, среди лиц старше 40 лет — в 1,7—4,9% случаев [Barrett P. et al., 1981; Canaveris G., 1986]. Поданным H. И. Жулиной (1981, 1983), изучав­шей распространение БПВР у рабо­чих промышленных предприятий, этот дефект проводимости наблюдал­ся у 1,3% лиц. БЗНР — редкая на­ходка (у 1 из каждой 1000 летчиков). Полная блокада правой ножки была зарегистрирована в 0,3% случаев сре­ди молодых летчиков и у лиц, сред­ний возраст которых равнялся 48 го­дам. Ее частота нарастает у более по­жилых людей, особенно мужчин. По другим данным, полная блокада пра­вой ножки встречается в 1,5 случаев на 1000 лиц (бессимптомных) моло­же 40 лет и в 2,9 случаев на 1000 та­ких же лиц старше 40 лет. Все виды двухпучковых блокад встретились в контингенте летчиков в 0,1%. В те­рапевтических стационарах хрониче­ские двухпучковые блокады регист­рируются у 1 % больных, их средний возраст составляет 65 лет [McAnul­ty J. et al., 1978, 1982]. За 18 лет

наблюдений в г. Фремингеме появ­ление новых случаев блокады правой ножки вместе с БПВР было отмече­но почти в 0,7%, полной блокады ле­вой ножки, которую тоже можно рассматривать как двухпучковую блокаду, — у 1,1% жителей; сред­ний возраст этих людей равнялся 61 и 62 года соответственно [Schneider J. et al., 1979, 1980].

Сведения в литературе о частоте нарушений внутрижелудочковой про­водимости у мужчин и женщин не всегда совпадают. Если ориентиро­ваться на более новые и тщательно проверенные данные фремингемского исследования, то можно прийти к за­ключению, что полная блокада ле­вой ножки — в 1,6 раза, полная бло­када правой ножки в 3 раза чаще встречается у мужчин.

Этиология. Около 80% больных, имеющих внутрижелудочковые бло­кады, страдают органическими забо­леваниями сердца; ИБС находят у половины таких больных, что значи­тельно чаще, чем у лиц того же пола и возраста, не имеющих нарушений внутрижелудочковой проводимости [Чазов Е. И., Боголюбов В. М., 1972; Дощицин В. Л., 1984; Белоусов С. С и др., 1980, 1981; Виноградов А. В., 1980; Кушаковский М. С. и др., 1985; Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1986; Балябин А. А., 1987; Успенская М. К., 1987; Havelda С. et al., 1982; McAnul­ty J. и Rahimtoola Sh., 1983; Row­lands D., 1984; Haft J. et al., 1984].

Поражения системы Гиса — Пур-кинье у больных ИБС развиваются как остро, так и постепенно. Острое возникновение внутрижелудочковых блокад связано с инфарктом миокар­да, при котором полная блокада но­жек, двухпучковые блокады и альтер­нирующие пучковые блокады регист­рируются у 8—13% больных [Януш­кевичус 3. И. и др., 1984; Hollander G. et al., 1983]. Приведем также сводную статистику, охватывающую 5347 больных острым инфарктом миокарда [Klein R. et al., 1984]. Полная блока­да левой ножки возникла у 4,5% из этих больных, полная блокада пра-

вой ножки — у 2,3%, полная блока­да правой ножки + БПВР — у 4%, полная блокада правой ножки + БЗНР —у 0,8% больных. Значи­тельно чаще внутрижелудочковые блокады осложняют передние ин­фаркты, чем задние, что зависит от вовлечения в процесс межжелудоч­ковой перегородки [Gortadellas J. et а]., 1990].

Постепенный путь формирования внутрижелудочковых блокад при ИБС является, по-видимому, преоб­ладающим. Эту группу составляют больные, у которых не удается точно определить момент возникновения повреждений ножек; в лучшем слу­чае, при сравнении нескольких ЭКГ, можно высказать суждение об отрез­ке времени, в течение которого ише-мический (кардиосклеротический) процесс завершился перерывом про­водимости в каком-либо участке про­водящей системы желудочков.

Все еще остается спорным вопрос о связи между скрыто протекающей ИБС и отклонением электрической оси QRS влево. Ряд авторов отрица­ют такую связь. Другие подчеркива­ют, что у больных с бессимптомно протекающей БПВР левой ножки при коронарографии во многих случаях находят резкое сужение или закупор­ку левой передней нисходящей ве­нечной артерии [Kenedi P. et al., 1976]. Y. Nakaya и соавт. (1987) про­вели многослойное гистологическое исследование межжелудочковой пе­регородки 11 сердец погибших боль­ных (средний возраст — 69 лет), у которых на ЭКГ имелось отчетливое отклонение электрической оси влево (до —45° и больше). Авторы обнару­жили, что в 2 случаях поражение (фиброз, ожирение, кальциноз, ге­моррагия) локализовалось прокси-мально — в начальном отрезке прово­дящей системы левого желудочка, в остальных 9 случаях — более перифе­рически. Иногда оно носило тяжелый и распространенный характер, с за­хватом верхушечного отрезка прово­дящей системы и миокарда левого желудочка. Такая вариабельность

---

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!