О чем предупреждает высокий СРБ?

ЛЕКЦИЯ

С-реактивный белок – маркёр «острой фазы» воспаления.

1.С-реактивный белок исторически был открыт в 1930 году, когда, при изучении белков сыворотки крови больных легочными заболеваниями, обнаружилось, что только один из этих белков содержится в плазме пациентов, у которых заболевания протекали «остро». Лабораторным путем обнаружилось, что в присутствии ионов Ca этот белок связывался с С-полисахаридом пневмококка. Поэтому его и стали называть СРБ. Тогда же было сделано и первое осторожное предположение, что этот белок как-то участвует в воспалительных процессах. Однако в то время трудно было представить какую огромную роль будет играть СРБ в клинической лабораторной диагностике воспалительных процессов, а главным диагностическим лабораторным критерием воспаления считали СОЭ. Шло время, резкий скачок технологического прогресса в клинической лабораторной диагностике и растущие потребности практической медицины в новых лабораторных методах послужили толчком к появлению новых направлений и новых тестов в лабораторной диагностике. Эти тесты позволяли определять повреждающие факторы на более ранних стадиях заболевания и более надежным способом. И тогда обратили внимание на исследования СРБ как родоначальника новой группы белков – белков острой фазы.

К 60-тым годам была изучена структура белка и определена его молекулярная масса. Установлено, что синтез СРБ происходит в печени, а период его полувыведения из организма составляет 12-24 (в среднем=18) часов. Главным индуктором синтеза СРБ (т.е.инициатором, веществом, которое запускает процесс) является интерлейкин 6. В условиях воспаления синтез СРБ в печени многократно увеличивается и подъём его концентрации в плазме/сыворотке крови можно обнаружить уже спустя 6-ть часов от начала заболевания либо повреждения ткани. Благодаря тому, что концентрация СРБ при этом увеличивается в 10-100 и более раз а также прямой связи между изменением его уровня и тяжестью клинических проявлений, определение СРБ является наиболее специфичным и чувствительным клинико-лабораторным индикатором воспаления и некроза. Его широко используют при контроле эффективности лечения вирусных и бактериальных инфекций, хронических заболеваний. При интерпретации результатов общепринятая ранее оценка теста примерно соответствовала следующим качественным значениям:

0 - «+» = следы белка,

«+» = концентрация около 10мг/л,

«++» = концентрация около 10-30мг/л (вялотекущие хронические заболевания, метастазы опухолей, некоторые системные заболевания),

«+++» = концентрация около 40-100, 200мг/л (бактериальные инфекции, обострения хронических заболеваний, острый инфаркт миокарда),

«++++» = концентрация белка 300мг/л и более (тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис). Однако, результаты этого метода не позволяли однозначно оценить тяжесть процесса в силу своей субъективности.Поэтому в клинической лабораторной практике стали внедряться количественные методы определения СРБ. В первую очередь – это радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и нефелометрия, сегодня считающиеся классическими методы определения СРБ в сыворотке крови. Эти методы позволяют определять СРБ в диапазоне 5-500мг/л и более.

2.Уже в исследованиях, проводимых после 1944года, роль СРБ в воспалительном процессе стала изучаться более широко. СРБ, как оказалось, принадлежит к эволюционно древнему, жизненно важному семейству белков и появился по крайней мере уже 500млн лет назад у древних членистоногих. Это семейство белков называют пентраксинами, так как они состоят из 5-ти одинаковых субъедениц. На каждой из субъедениц имеются два специфических участка: один отвечает за связывание с Ca (это необходимо для обеспечение связи с лигандами «врага»-антигенами), а другой отвечает за связывание с рецепторами и лигандами комплемента. Таким образом, одним своим участком СРБ «опознаёт врага»- чужеродный антиген, а другой – привлекает средства для уничтожения этого «врага». Выходит, что СРБ имеет много общего с иммуноглобулинами: с помощью иона Са он связывается с полисахаридами бактерий, поврежденными мембранами, антигенами. Это связывание вызывает активацию другой его части, которая активирует классический каскад комплемента, иммунного ответа.

Появилось новое слово- понятие «лиганды». Лиганды –это вещества или комплексы веществ, выполняющие в организме одинаковую функцию .

СРБ, выделенный из сыворотки крови человека с помощью одного из точных методов хроматографии, был назван «нативным СРБ».

Отвлечемся на минуту и вспомним, что такое метод хроматографии.

Кто может ответить на вопрос «что такое хроматография»?

Хроматография – это химический метод получения какого-либо вещества из смеси веществ с помощью их разделения на носителе (например, особой бумаге). В классическом варианте этот метод заключается в следующем: определенное количество смеси веществ наносят на носитель, пропитанный каким- то растворителем. Носитель со смесью веществ помещают в камеру, подключают к аноду и катоду. Под влиянием электрического поля компоненты смеси начинают двигаться от одного полюса к другому. Благодаря различной скорости движения в электрическом поле, вещества- компоненты смеси разделяются друг от друга и движутся отдельными пятнами. По окончании процесса эти пятна с помощью химических методов выделяют в каждый в свой раствор и исследуют количественное содержание каждого компонента смеси в каждой полученной пробирке. Что это напоминает? Правильно, классический электрофорез белков сыворотки крови.

Итак, вернёмся к СРБ.

Последующими исследованиями было установлено, что СРБ – это действительно, «двуликий Янус», то есть, с одной стороны поверхности пентамера на нём имеются пять участков связывания с «врагом», а с другой стороны имеются другие пять участков связывания с лигандами комплемента «врага».

В 1983году было сообщено об обнаружении новой формы СРБ, которую назвали «нео-СРБ» или мономер-СРБ. Этот нео-СРБ имеет свойства, отличные от нативного СРБ: он состоит не из пентамеров, а их свободных мономеров. Эта новая форма СРБ ускоряет агрегацию тромбоцитов (способствует развитию тромбообразования), стимулирует высвобождение интерлейкинов и др.

Исследованиями 1999-2003гг было показано, что концентрация СРБ резко возрастая при воспалительном ответе, вызывают коронарные заболевания за счет прямой активации клеток эндотелия сосудов. Показано, что для этого процесса необходим переход пентамерного СРБ в мономерный. Нативный СРБ сам по себе такого эффекта не дает. Считается, что для индукции противовоспалительного ответа необходим переход пентамерной формы СРБ в мономерную.

Исследования различных авторов показали также, что ранние представления о субъеденицах СРБ не полные: оказалось, что субъеденицы СРБ могут быть модифицированы при этом модификация может идти как за счет прямого гликолизирования субъедениц (т.е.содержать углеводный компонент), так и за счет укорочения аминокислотной последовательности белковой молекулы, а затем последующего гликолизирования субъедениц.

Возможно, что такие формы СРБ имеют и измененные функциональные характеристики: эффективность связывания с вирусами, бактериями и другими патогенами, или разную способность активировать различные пути комплемента.

Итак, СРБ – это мульти функциональный белок фазы, играющий важную роль при воспалениях, при защите от чужеродных агентов, при некрозах и, что существенно, в аутоиммунных процессах.

3. У человека и других млекопитающих острая фаза воспаления характеризуется в основном следующими показателями: 1)повышением температуры тела; 2)изменением проницаемости сосудов; 3)изменением метаболического профиля многих органов. В развитии ОФ участвуют системы всего организма: иммунная, центральная нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая. Один из центральных участников ОФ- СРБ. При воспалении концентрация СРБ в плазме крови увеличивается в 10 – 100 раз. И есть прямая связь между тяжестью воспалительного процесса и изменением уровня СРБ.Именно поэтому СРБ и является наиболее специфичным м чувствительным клинико-лабораторным индикатором воспаления и некроза. Оказалось, что воспалительные процессы при различных заболеваниях по-разному повышают уровень СРБ:

-вирусные инфекции, метастазирование опухолей, вялотекущие хронические и некоторые системные заболевания вызывают повышение уровня СРБ до 10-30 мг/л;

-бактериальные инфекции, обострения хронических заболеваний, повреждение тканей (хирургические вмешательства, травмы, ОИМ) вызывают повышение уровня СРБ до 40-100мг/л, иногда до 200мг/л;

-тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис повышают СРБ запредельно – до 300мг/л.

4.При ОФ воспаления вместе с СРБ повышаются концентрации и других белков.Их около 30-ти. Все они синтезируются в печени, их синтез регулируется в основном 4-мя группами медиаторов:

- цитокины;

- факторы некроза опухолей;

- глюкокортикоиды;

- факторы роста( такие как инсулин, факторы роста гепатоцитов, фибробластов, тромбоцитов).

Особенность всех белков ОФ состоит в высокой корреляции их концентраций в крови с тяжестью заболевания и его стадией. Это делает белки ОФ более удобными маркёрами воспаления в отличии от таких, как СОЭ, количество Le и сдвиг Le-формулы.

5.Роль белков ОФ: ограничить очаг повреждения, удалить повреждающий фактор, восстановить нарушенную структуру.

Классифицируют белки ОФ согласно степени увеличения их концентрации при физической травме.

1)«Главные белки ОФ» - СРБ и амилоидный А-белок сыворотки крови.

Концентрации этих белков в сыворотке крови здорового человека выше 0,005г/л, но при повреждениях возрастают очень быстро, в первые 6-8 часов, и значительно – в 20-200,1000 раз.

СРБ способен связывать широкий спектр лигандов-компонентов м/о, токсинов, частиц поврежденной ткани, препятствуя их распространению. Продукты этих связей активируют комплемент по классическому пути, стимулируя фагоцитоз и удаляя вредные продукты. СРБ может взаимодействовать с Т-лимфоцитами, фагоцитами и тромбоцитами, регулируя их функции в условиях воспаления.

2)Вторая группа – белки, концентрация которых пи повреждении увеличивается существенно – в 2-5 раз.

Это:

-орозомукоид, в норме = 0,4-1,3мг/л,

имеет антигепариновую активность, ингибирует агрегацию тромбоцитов;

-альфа1-антитрипсин, в норме = 1,4-3,2мг/л,

ингибирует активность протеиназ, вызывающих вторичное повреждение тканей.

-гаптоглобин, в норме = 0,5-3,2мг/л,

Связывает гемоглобин с образованием комплекса, обладающего пероксидазной активностью, утилизирует патогенные бактерии.

-фибриноген, в норме = 1,8-3,5мг/л,

Источник образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью.

Повышенное потребление (уменьшение концентрации) может указать на наличие в организме другого процесса, сопровождающего воспаление.

3)Третья группа –белки, концентрация которых возрастает незначительно на 20-60%, в течение 48 часов от начала заболевания. Это:

-церрулоплазмин, в норме = 0,2-0,5мг/л,

Инаквирует анионные радикалы, образующиеся при воспалении, тем самым защищает клеточные мембраны

-С3-комплемент, в норме = 0,5-0,9мг/л,

участник классического пути активации комплемента

-С4-комплемент, в норме = 0,1-0,4мг/л,

участник классического пути активации комплемента

4)Четвёртая группа – нейтральные белки, концентрация которых остаётся в пределах нормы. Это ингибиторы протеиназ-альфа2-макроглобулины, иммуноглобулины

Важно! Снижение ингибиторов протеиназ (альфа-антитрипсина и макроглобулина) при септическом шоке или остром панкреатите - плохой прогностический признак.

5)Пятая группа – негативные белки. Их уровень может снижаться на 30-60%. Уменьшение концентрации свидетельствует о снижении синтеза, увеличении их потребления, изменении распределения в организме, об общем катаболизме белков. Это:

Альбумин, в норме = 37-53мг/л,

Трансферрин, в норме = 2,3-4,3мг/л,

Преальбумин, в норме = 0,25 – 0,45мг/л.

6.Для диагностики и мониторинга течения хронических процессов целесообразноследить за изменением концентрации не только СРБ, но уровней более медленно реагирующих маркёров ОФ – наблюдение только за одним СРБ рискованно, так как у больного может наблюдаться дисгармоничный острофазный ответ на воспаление.