Интерстициальные болезни легких новорожденных
В последнее десятилетие расшифровано несколько врожденных заболеваний, проявляющихся однотипно как интерстициальные поражения легких. Три формы связаны с врожденным дефицитом белков сурфактанта – для них характерно развитие у доношенных детей, неотличимой от РДС клиники.
При дефиците белка сурфактанта В РДС не разрешается под влиянием терапии и единственный выход – трансплантация легких.
При дефиците белка сурфактанта С и дефиците белка сурфактанта АВСА3, иногда имеет место более позднее начало (даже после 20 лет) с симптомами интерстициального заболевания легких – одышкой, гипоксией, зависимостью от кислорода, вздутием и мелкопузырчатыми хрипами в легких, изменениями типа матового стекла на рентгенограмме. У части детей симптомы, как и кислородная зависимость с возрастом исчезает.
Легочный интерстициальный гликогеноз (как следствие нарушения развития мезенхимальных клеток без признаков воспаления), по-видимому, идентичен «клеточному интерстициальному пневмониту грудных детей»; он имеет более мягкое течение, проявляется тахипноэ, вздутием легких, мелкопузырчатыми хрипами и в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз.
Также благоприятный прогноз имеет гиперплазия нейроэндокринных клеток (ранее обозначавшаяся как «стойкое тахипноэ грудных детей»), проявляющаяся гипераэрацией легких, одышкой, гипоксией и мелкопузырчатыми хрипами.
|
|
|
Диагноз. Уточнение причины этих форм требует биопсии легкого с гистохимической расшифровкой, однако, стойкая гипоксия, рестриктивные изменения легких, диффузные изменения на рентгенограмме позволяют заподозрить характер патологии.
Прогноз этих форм серьезный. Летальность достигает 15%, до 2, 3 и 4 лет доживает соответственно 83, 72 и 64% больных1
Лечение, в основном, поддерживающее – длительная оксигенотерапия, полноценное питание, предотвращение аспирации и ГЭР. ГКС, иммуносупрессанты, гидроксихлорохин, ИВИГ использовались с эффектом у отдельных больных.
Есть положи-тельный опыт трансплантации легких.
Интерстициальные болезни неизвестной этиологии
Интерстициальный пульмонит (целлюлярный, неспецифический)
Расширение исследований интерстициальных болезней легких у детей позволили отказаться, в большинстве случаев, от использования терминов, применяемых у взрослых – таких как «идиопатический фиброзирующий альвеолит», «криптогенный фиброзирующий пульмонит», «синдром Хаммена-Рича», кодируемых в МКБ 10 как J84. Составлен длинный список интерстициальных болезней легких у детей, в которых «целюллярный интерстициальный пневмонит» (ЦИП) или «хроническая интерстициальная пневмония» неспецифической (еще не определенной) этиологии занимают весьма скромное место -19-27%.
|
|
|
В практической деятельности этот процент, очевидно, выше, поскольку не все «специфические» (или определенные) формы этой патологии удается расшифровать.
Симптомы. Начало чаще подострое с сухого кашля, одышки при физической нагрузке, утомляемости. Острое начало (у 1/3 больных) сопровождается фебрильной температурой. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению
массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности и уплощению грудной клетки, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже цианоз губ и акроцианоз.
Наблюдение 7. Мальчик О. 10 лет. Д-з: Неспецифический целлюлярный интерстициальный пульмонит На КТ: двухстороннее неравномерное понижение прозрачности лѐгочной ткани. Лѐгочный рисунок с обеих сторон усилен, деформирован с наличием диффузных ретикулярных изменений, обусловленных утолщением междольковых перегородок и внутридолькового интерстиция, на фоне чего прослеживаются множественные различного калибра воздушные полости с утолщенными стенками, расположенные преимущественно субплеврально по передне-верхним отделам лѐгких. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены с наличием тракционных бронхиолоэктазов с обеих сторон. Расширение трахеи. Внутригрудная лимфоаденопатия. У половины детей к моменту диагноза уже имеются симптомы легочного сердца и/или правожелудочковой сердечной недостаточности. Заболевание обычно сопровождается высокими уровнями IgG (2000 - 4500 мг/л) и ЦИК, повышением СОЭ и цитологическими изменениями (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов).
|
|
|
Течение прогрессирующее, однако у ряда больных на протяжении подросткового возраста можно наблюдать его стабилизацию. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Прогноз интерстициального пульмонита очень серьезен и зависит от своевременности начала лечения.
Диагностика базируется на констатации прогрессирующей «немотивированной» одышки и рентгенологических признаках диффузного фиброза: снижении прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяжистом рисунке, мелкоочаговых тенях, при большей выраженности - тяжистых уплотнениях, ячеистых просветлениях, сужении легочных полей, высоком стоянии диафрагмы, расширении внутригрудной части трахеи и крупных бронхов. Изменения паренхимы легкого более четко видны на КТ.В отличие от других альвеолитов в фазе фиброза, при ЦИП отсутствует связь с аллергенами и упорно прогрессирует фиброз. Дифференцировать следует также с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, коллагенозами, саркоидозом 3 стадии.
|
|
|
Локальное снижение легочного кровотока (до 60-80% должной) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСЛ, снижение растяжимости легочной ткани) говорит лишь о степени развития фиброза. Трансбронхиальная биопсия информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных и отличить эту форму от частого у взрослых «обычного интерстициального пульмонита».
Лечение . Предложено много средств лечения, исходя из предположения, что клиническая картина интерстициального пульмонита связана с хроническим воспалением. Использовали противовоспалительные средства (ГКС, цитостатики, иммуносупресоры), ингибиторы синтеза коллагена, гидроксихлорохин, ИВИГ, ингибиторы цитокинов. Чаще всего используют ГКС (1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь) в течение 6-12 недель снижая затем дозу на 2,5-5 мг в неделю до 2,5-5 мг/сут, которую вво-дят 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с в/в ГКС, воз-можна пульстерапия. Эффективность азатиоприна, циклофосфана, колхицина дискутируется. Альфа-липоевую к-ту назначают на 2 мес.
У взрослых апробировано длительное применение N-ацетилцистеина в/в или п-рорально в течение 6 мес, получен эффект от антагониста эндотелина бозентана (Траклира), применяемого при легочной гипертензии и обладающего антифиброген-нымит свойствами. Изучаются препараты простагландина Е (алпростадил и др.) для улучшения легочной гемодинамики. При обострениях, обычно провоцируемых ОР-ВИ, назначают антибиотики.
Показаны массаж, ЛФК. При РаО2 60 мм. рт. ст. – длительная О2-терапия, возможно также плазмаферез и лимфоцитоферез. Лечение стаби-лизирует процесс.
Альвеолярный протеиноз легких (J84.0)
Редкое заболевание неизвестной этиологии, связанное с накоплением в альвеолах сурфактанта (А и D) в виде ШИК-положительных гранул без воспалительной реакции. Как показано в эксперименте, в удалении сурфактанта из альвеол принимает участие гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор - GM-CSF. У больных протеинозом в крови выявляются нейтрализующие антитела класса IgG1 и IgG2 к GM-CSF, что и может быть причиной расстройства.
Клиника. Одышка, навязчивый кашель могут появиться уже во втором полугодии жизни; лихорадка - менее чем у половины детей. Мальчики страдают в 3 раза чаще девочек. Физикальные изменения скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. Диффузные мелкие, сливные симметричные очажки, более густые в нижних долях, создают на снимках картину бабочки. Диагноз обосновывают биопсией легкого; важно дифференцировать протеиноз с пневмоцистозом, дающим сходную картину. Течение прогрессирующее, летальный исход возможен через 1-2 года после появления первых симптомов.
Лечение : ГКС не влияют на течение, аэрозоли с N-ацетилцистеином дают временное улучшение. Эффективен периодический лаваж обоих легких, есть наблюдения эффективности применения GM-CSF (колониестимулирующий фактор). Испытывается терапия ритуксимабом .
Легочный альвеолярный микролитиаз (J84.0)
Заболевание неясной этиологии с формированием в альвеолах кристаллов три-фосфата и карбоната кальция с примесью солей железа размером 50-200 мкм, имеющих концентрическую структуру. Описано около 400 случаев, чаще у лиц турецкого происхождения. Прогрессирование процесса ведет к фиброзным изменениям в межальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем возрасте. У детей чаще диагностируется случайно: симметричные мелкие кальцинаты на фоне диффузно усиленного рисунка. Течение заболевания длительное. Биопсия легкого для подтверждения диагноза нужна в сомнительных случаях.
Лечение: заболевание резистентно к любой терапии; поскольку есть семейные случаи, рекомендуется обследование родственников.
Легочный гемосидероз
Гемосидероз легких наблюдается при застойной сердечной недостаточности или же как системное заболевание. Последнее имеет 3 варианта: гемосидеросз, ассоциированный с антителами к собственной мембране почек и легких
(синдром Гудпасчера), с антителами к коровьему молоку (синдром Хайнера) и идиопатический.
Идиопатическй гемосидероз
Идиопатическй гемосидероз имеет частоту 0,24 (Швеция) - 1,23 (Япония) на 1 млн. детей, в его генезе вероятна роль наследственности. Роль аутоантител при этом заболевании обосновывается эффективностью ГКС и иммуносупрессии. Сущность процесса - кровоизлияния в альвеолы с последующей тканей импрегнацией солями железа с утолщением интерстиция и развитием фиброза с легочной гипертензией и легочным сердцем. Макрофаги, фагоцитирующие гемосидерин, находят в мокроте (гемосидерофаги), что и позволяет говорить о гемосидерозе. Заболевание чаще встречается у девочек.
Клиническая картина. Болеют чаще дети 3-8 лет, начало постепенное (одышка, анемия). Диагноз обычно ставят во время криза, когда появляется кашель с кровью или ржавой мокротой, дыхательная недостаточность, фебрильная температура, нарас-тающая анемия (гемоглобин падает, иногда до 20-30 г/л и даже ниже). В легких определяются участки укорочения перкуторного звука, диффузные мелкопузырчатые хри-пы. Обычны тахикардия, глухость тонов сердца, увеличение печени, а часто и селезенки. Обычно появляется «анемический» систолический шум.
Острый криз длится несколько дней, реже - дольше, постепенно переходя в ремиссию. Когда симптомы исчезают, уровень гемоглобина повышается. При подострых формах ярких обострений нет.
В периоде обострения на снимках видны множественные очаговые тени кровоизлияний, местами сливные, нередко увеличены лимфоузлы корня легкого. Повторные рентгенограммы обычно выявляют новые очаговые тени и инволюцию старых. КТ может выявить уплотнения легочной ткани, не видимые на рентгенограммах . В периоде ремиссии характерно усиление интерстициального рисунка, напоминающего мелкую сетку, и много мелких (милиарных) теней, создающих ―картину бабочки‖.
Характерны микроцитарная гипохромная анемия, низкий уровень сывороточного железа, ретикулоцитоз и эритробластическая реакция костного мозга. Обычны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ и нерезкая тромбоцитопения. Как прямая, так и непрямая реакция Кумбса редко оказывается положительной. Выявляются циркулирующие иммунные комплексы, низкие титры комплемента, гипергаммаглобулинемия, у 10% больных - снижение уровня IgA.
Диагностика при типичной картине криза и обнаружении сидерофагов не трудна. Заподозрить гемосидероз можно у больного с острым легочным заболеванием и паде-нием числа эритроцитов. Критерием диагностики является обнаружение в БАЛ более 20% сидерофагов или «индекс железа» выше 50 (максимальный индекс равен 300 при подсчете 100 макрофагов с оценкой количества гемосидерина от 0 до 3+, в норме индекс менее 25). В периоде ремиссии выявление кризов в анамнезе, анемии и «картины бабочки» - также достаточно надежные критерии, хотя нужно исключить милиарный туберкулез, другое диффузное заболевание легких, вторичные формы гемосидероза (при кровотечениях, митральном стенозе, васкулите, коллагенозах, тробоцитопеннической пурпуре и т.д.). В сомнительных случаях показана биопсия легкого. Определение антител к молоку проводят для выявления синдрома Хейнера.
Прогноз. Больные умирают в период очередного криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жиз-ни 3-5 лет, хотя при правильном лечении часто удается удлинить ремиссии, умень-шить тяжесть кризов и продлить жизнь на 5-10 лет и более.
Наблюдение 8. Девочка С. 8 лет. Д-з: Гемосидероз легких. Больна около 3 лет, имели место 4 острых криза, последний начался за 2 недели до настоящего обследования. Анемия – гемоглобин 86 г/л. КТ: лѐгочный рисунок усилен, деформиро-ван, за счѐт преобладания интерстициального компонента, на фоне которого на всѐм протяжении лѐгочных полей, больше в нижних отделах определяются множественные очаговые и инфильтративные изменения различной интенсивности, с нечѐткими контурами, негомогенной структуры с тенденцией к слиянию – кровоизлияния в лѐгочную ткань.
Идиопатический гемосидероз грудных детей
Эта форма протекает остро, в его этиологии весьма вероятна связь со спорами гриба Stachybotrys chartarum , обитающего в домах.
Синдром Хейнера
Легочный гемосидероз с гиперчувствительностью к коровьему молоку, клиниче-ски не отличается от идиопатического, но у больных выявляются антитела (преципитины), высокий уровень IgE и положительные кожные пробы к аллергенам молока. У части больных болезнь сопровождается отставанием в физическом развитии, хроническим ринитом, рецидивами среднего отита, гипертрофией аденоидов.
Синдром Гудпасчера –
Одна из форм гемосидероза у подростков, чаще мальчиков. В патогенезе синдр-ма играет роль образование антител к элементам базальной мембраны альвеол и почечных клубочков (анти-БМК-антител), мишенью для которых является альфа-3-цепь коллагена IV типа. В развитии болезни у наследственно предрасположенных лиц играют роль внешние факторы – инфекция, лекарства (пеницилламин, азатиприн), углеводороды. При дебюте в детском возрасте часто находят и ANCA, описаны сочетания с другими аутоиммунными заболеваниями (гранулематозом Вегенера, пурпурой Шейнляна-Геноха, миастенией, НЯК).
Начинается обычно с легочных проявлений и анемии, выявляются гематурия и другие признаки пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, быстро ведущих к гипертензии и хронической почечной недостаточности. Организация гематом ведет к развитию легочного фиброза.
Дифференцируют с легочными кровотечениями, сопровождающими системные васкулиты с поражением почек. Заболевание прогрессирующее.
Лечение
При кризах гемосидероза назначают ГКС (преднизолон 1,5-3 мг/кг) на фоне безмолочной диеты. При наступлении ремиссии (снижении индекса железа БАЛ до 25 и ниже) заканчивают лечение ГКС, назначая поддерживающую терапию иммуноде-прессантами: циклофосфамид (2 мг/кг/сут) или азатиоприн (3 мг/кг/сут). После массивных кровотечений для выведения избытка железа вводят десфероксамин.
Назначение безмолочной диеты при синдроме Хейнера приводит к ремиссии (в течение 1 мес.), в последующем гиперчувствительность к молоку может исчезнуть, что ведет к выздоровлению. К сожалению, ремиссия наступает не у всех детей с высоким уровнем преципитинов к молоку (особенно старше 5 лет), но иногда безмолочная диета оказывается эффективной и у них, что оправдывает назначение диеты всем детям с гемосидерозом.
При синдром Гудпасчера описан эффект от применения иммуносупрессоров (ГКС, циклофосфамида, микофенолата мофетила) в сочетании с плазмоферезом и иммуноабсорбцией. Апробируются антицитокиновые препараты.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!