Сравнительная перкуссия легких.
Этапы:
• статический;
• динамический.
Статический осмотр – производится со всех сторон:
Проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо в спокойном состоянии с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
При статическом осмотре оценивают:
• форму грудной клетки;
• симметричность правой и левой половин грудной клетки.
Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:
• диаметр грудной клетки;
• над- и подключичные ямки;
• эпигастральный угол;
• направление ребер в боковых отделах грудной клетки;
• межреберные промежутки;
• прилегание лопаток к грудной клетке.
Различают два диаметра (размера) грудной клетки: грудино-позвоночный (переднезадний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых боковой больше переднезаднего.
+ продольный диаметр (высота).
Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких).
Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.
Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.
|
|
|
Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими.
Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.
Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.
Нормальные формы ГК:
• Нормостеническая:
- эпигастральный угол 90 градусов;
-переднезадний размер меньше бокового;
- над- и подключичные ямки выражены слабо;
- рёбра в боковых отделах имеют косое направление;
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне;
- грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.
• Гиперстеническая:
- эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов);
- переднезадний размер приближается к боковому;
- поперечный размер преобладает над продольным (ГК широкая, но короткая);
- над- и подключичные ямки сглажены;
- ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие;
|
|
|
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке;
• Астеническая:
- эпигастральный угол меньше 90 градусов;
- переднезадний и боковой размеры уменьшены;
- продольный размер преобладает над поперечным (ГК удлиненная, узкая, плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра);
- над- и подключичные ямки резко выражены;
- ребра имеют косое направление и принимают почти вертикальное положение, межреберные промежутки расширены;
- лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
Патологические формы ГК:
• эмфизематозная (бочкообразная):
-развивается при затруднении выдоха, когда легкие длительное время находятся как бы в состоянии глубокого вдоха;
- характерна для хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы;
- расширен поперечный и особенно переднезадний размер (в связи с чем ГК имеет бочкообразную форму);
- эпигастральный угол тупой, ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки расширены, иногда выбухают.
• паралитическая грудная клетка:
- развивается при сильном истощении, общей астении и слабом физическом развитии, тяжелых хронических заболеваниях;
- характерна для туберкулеза легких, пневмосклероза, пневмоцирроза;
|
|
|
- переднезадний и боковой размеры значительно уменьшены (ГК плоская и узкая);
- эпигастральный угол острый , над- и подключичные ямки резко выражены, несимметричны, ребра располагаются косо книзу, межреберные промежутки расширены, лопатки значительно отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях;
• рахитическая (килевидная, куриная):
-является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита;
- переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди курицы грудины;
- реберные хрящи в месте перехода их в кость четкообразно утолщаются (рахитические четки).
• воронкообразная (грудь сапожника):
- встречается как аномалия развития;
- характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку;
- раньше встречалась как профессиональное заболевание сапожников и развивалась от постоянного упора грудью в швейный станок;
• ладьевидная:
- развивается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия);
-характеризуется наличием углубления в середине верхней трети грудины, напоминающего по форме углубление лодки;
|
|
|
• кифосколиотическая:
- развивается при искривлениях позвоночника: кпереди – лордоз, кзади – кифоз, в сторону – сколиоз, сочетание – кифосколиоз;
- но имеются физиологические сколиоз в месте прилегания дуги аорты.
Гаррисонова борозда – поперечное западение грудой клетки в местах прикрепления диафрагмы при рахите.
Определение симметричности правой и левой половин ГК:
В норме обе половины грудной клетки почти симметричны – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса, у «левшей» соответственно наоборот.
• уменьшение объема (западение) одной из половин ГК:
- межреберные промежутки суживаются;
- развивается при сморщивании легких и плевры;
- характерно для обтурационного ателектаза (спадение легкого); пневмосклероза (разрастание соединительной ткани), пневмоэктомии.
• увеличение объема (выпячивание) одной из половин грудной клетки:
- межреберные промежутки расширены, сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично;
- развивается при скоплении в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит) или воздуха (пневмоторакс), опухолях средостения, экссудативном перикардите.
Симптомы туберкулёза – появляются из-за нарушения кровообращения в средостении из-за сдавливания сосудов увеличенными лимфатическими узлами средостения:
• Франка – расширение мелких кожных вен и капилляров в виде синеватых разветвлений в виде венчика на спине между лопатками на уровне CVII-ThII или на груди;
• Видергофера – расширенный пучок венозных сосудов в подключичной области в направлении от грудины к плечевому суставу.
Динамический осмотр.
При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы:
• определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания;
• определение типа дыхания;
• определение частоты, глубины и ритма дыхания.
Методика определения степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания:
При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, следовательно, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток опускается ниже, значит, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания и является патологичной.
При осмотре грудной клетки также необходимо обращать внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В норме эти мышцы в акте дыхания не участвуют.
Определение типа дыхания:
Необходимо обратить внимание на экскурсию грудной клетки и живота:
• грудной или реберный - осуществляется при участии межреберных мышц. Свойственен женщинам.
• брюшное или диафрагмальное - осуществляется при участии диафрагмы. Свойственен мужчинам.
• смешанный - дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Данный тип дыхания встречается у пожилых людей.
Определение типа дыхания имеет диагностическое значение:
• смешанный тип дыхания появляется при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз);
• появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Данный тип дыхания бывает при перитоните, воспалении диафрагмы, параличе диафрагмальной мышцы, асците, метеоризме;
• появление брюшного дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломе ребер, межреберной невралгии, сухих плевритах.
Данная методика является вспомогательной т.к. на самом деле большинство людей дышат смешанным типом, а половое разделение сложилось исторически, потому что в XVII веке была мода на стягивающие корсеты, и женщины были лишены удовольствия дышать животом.
Определение частоты, глубины и ритма дыхания:
• подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД):
- визуально по экскурсии груди или живота незаметно для пациента;
- на эпигастральную область накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов в минуту по приподниманию подложечной области при каждом вдохе. Больной не должен догадываться об этом (потому что на ЧДД можно сознательно влиять – дыхательная мускулатура поперечно-полосатая), поэтому для отвлечения внимания следует делать вид, что считаете пульс, взяв предварительно пациента за запястье и положив его на грудь пациента.
Частота дыханий в норме от 12 до 18 в минуту, учащение – тахипное, урежение – брадипное.
Изменение частоты дыхания:
- физиологическое учащение частоты дыханий – нервное возбуждение, физическое напряжение;
- физиологическое урежение частоты дыхания наблюдается во время сна;
- патологическое учащение дыхания - лихорадка, заболевания легких и сердца, анемии, дистресс-синдром;
- патологическое урежение частоты дыхания - угнетение функции дыхательного центра при тяжелых заболеваниях головного мозга (кровоизлияние, опухоль, менингит), сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, почек, тяжелые инфекционные заболевания.
• Глубина дыхания - определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, бывает поверхностным, замедленное дыхание, наоборот, становится глубоким.
Редкое поверхностное дыхание бывает при значительном сужении голосовой щели, при эмфиземе легких. Глубокое шумное дыхание с редкими дыхательными движениями называется дыханием Куссмауля и встречается при глубоких комах.
• Ритм дыханияу здорового человека правильный, что выражается одинаковыми по продолжительности и глубине дыхательными движениями. При тяжелых нарушениях функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то дыхание называется периодическим.
Формы периодического дыхания:
- дыхание Чейна–Стокса:
1) периодичность возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы;
2) постепенное нарастание дыхательных движений с последующим их угасанием до полной остановки дыхания.
Паузы между дыхательными движениями могут длиться от нескольких секунд до минуты. Пауза, когда больной не дышит, называется апноэ. Данный тип дыхания бывает при заболеваниях, сопровождающихся глубокими расстройствами кровообращения головного мозга (тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, атеросклероз сосудов головного мозга, менингиты, опухоли головного мозга, конечная стадия хронической почечной недостаточности, кровоизлияние в мозг);
- дыхание Биота:
правильные равномерные дыхательные движения время от времени прерываются периодами апноэ. Они могут наступать через одинаковые или через разные промежутки времени. Дыхание Биота обычно является признаком приближающейся смерти;
- волнообразное дыхание Грокка:
напоминает дыхание Чейна – Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.
Проекция границы между долями лёгких на грудную стенку:
| передняя поверхность (грудь) | задняя поверхность (спина) | ||
| справа | слева | справа | слева |
| верхняя доля | верхняя доля | верхняя доля | верхняя доля |
| четвертое ребро | четвертое ребро | линия от точки пересечения линии между остями лопаток и позвоночником до точки пересечения задней подмышечной линии и четвёртого ребра | линия от точки пересечения линии между остями лопаток и позвоночником до точки пересечения задней подмышечной линии и четвёртого ребра |
| средняя доля и нижняя доля (граница – шестое ребро) | нижняя доля | нижняя доля | нижняя доля |
Проекция сегментов лёгких на грудную стенку:
| передняя поверхность (грудь) | задняя поверхность (спина) | ||||||||
| справа | слева | справа | слева | ||||||
| 1 сегмент | верхняя доля (границы между 1 и 3 сегментом не выделяют) | 1 сегмент | 1 сегмент | ||||||
| линия между остями лопаток | линия между остями лопаток | ||||||||
| 3 сегмент | 3 сегмент | ||||||||
| второе ребро | четвертое ребро | линия от точки пересечения линии между остями лопаток и позвоночником до точки пересечения задней подмышечной линии и четвёртого ребра | линия от точки пересечения линии между остями лопаток и позвоночником до точки пересечения задней подмышечной линии и четвёртого ребра | ||||||
| 3 сегмент | 6 сегмент | 6 сегмент | |||||||
| четвёртое ребро | линия между углами лопаток | линия между углами лопаток | |||||||
| 4 сегмент | средне-ключичиная линия | 5 сегмент | язычковая доля | 9 сегмент | лопаточная линия | 10 сегмент | 9 сегмент | лопаточная линия | 10 сегмент |
Пальпация ГК
Этапы:
1) Определение болезненности;
2) Определение резистентности или эластичности;
3) Феномен голосового дрожания.
При пальпации грудной клетки следует соблюдать общие правила:
• для точного определения локализации изменений в области грудной клетки ее условно делят топографическими вертикальными линиями:
- грудинная – в месте прикрепления ребер к телу грудины;
- окологрудинная – на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линией;
- среднеключичная – линия проходит через середину ключицы;
- передняя подмышечная линия – по передней поверхности опущенной руки;
- средняя подмышечная линия – линия опускается из глубины подмышечной впадины;
- задняя подмышечная линия – по задней поверхности опущенной руки;
- лопаточная – книзу от угла лопатки;
- околопозвоночная – по внутреннему краю лопаток.
• на грудной клетке существует 9 парных диагностических точек:
1) 2 межреберье по среднеключичной линии;
2) над ключицами;
3) под ключицами;
4) 3 межреберье по средней подмышечной линии;
5) 5 межреберье по средней подмышечной линии;
6) над лопатками;
7) верхний угол межлопаточного пространства;
8) нижний угол межлопаточного пространства;
9) под нижним углом лопатки.
Они тоже выбраны не просто так. Они соответствуют анатомическому строению лёгких и соотносятся каждая со своей долей. Таким образом, исследование 9 точек позволяет провести скрининг патологии всех лёгких.
При исследовании грудной клетки сзади просим пациента:
• скрестить руки на груди – раскрытие межлопаточного пространства;
• опустить голову вниз – растяжение трапециевидной мышцы;
• выставить ногу вперёд – чтобы пациенты с мозжечковыми расстройствами не упали, пока дышат, потому что выставленная нога стабилизирует пациента в сагиттальной плоскости.
Получим классическую позу Наполеона как на его эпичных изображениях. Вся направлено на растяжение мышц спины, чтобы они стали тоньше и лучше пропускали звуки из ГК.
При исследовании ГК по подмышечным линиям просим пациента поставить руки на пояс или закинуть руку или руки за голову, что максимально удобно для врача.
Определение болезненности:
Включает установление места и степени болезненности.
Пальпацию проводят обязательно бимануально, чтобы оценить боль по разнице в ощущениях пациента, по всем перечисленным линиям в межреберьях сверху вниз или методично по анатомическим образованиям:
1) ключицы (+ под ключицами);
2) грудина – сверху вниз;
3) рёбра – со 2-го ребра вниз, от грудины наружу;
4) межрёберные промежутки – от грудины наружу;
5) над остями лопаток;
6) межлопаточная область – сверху вниз;
7) лопатки – контур и середина;
8) нижние рёбра и межрёберные промежутки;
6) позвонки – по средней линии вниз.
Различают болезненность:
• поверхностная - связана с поражением кожи, мышц, нервов, костей:
- переломы;
- мышечные боли (тренировки, миозит);
- невралгия;
- герпес;
- остеомиелит;
- синдром Тицца – болезненность левого грудино-ключичного сустава. Свидетельствует о болезни сердца;
• глубокая – связана с поражением плевры;
- плеврит.
Определение резистентности (эластичности) – по ощущению эластичности, податливости при сдавлении:
Проводится в 2 этапа:
Первый этап – сдавливание грудной клетки в боковом направлении (эталон или стандарт). Для этого руки устанавливают в подмышечных областях горизонтально и сдавливают ими грудную клетку, сдвигая ладони навстречу друг другу.
Второй этап – диагностический – сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении в симметричных участках грудной клетки справа и слева. При этом осуществляется сравнение полученных результатов:
1) с контролем;
2) справа и слева между собой.
В норме грудная клетка эластична, податлива.
Повышение эластичности грудной клетки наблюдается в детском возрасте.
С возрастом эластичность снижается, и грудная клетка становится ригидной (мало податливой).
Изменения резистентности:
• повышение (размягчение) - при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, долевой пневмонии, пневмоэктомия;
• снижение (уплотнение) - при обтурационном ателектазе.
Голосовое дрожание:
Исследование феномена голосового дрожания основано на том, что ткани различной плотности обладают различной звукопроводностью.
Определение голосового дрожания проводится в 9 парных точках.
Ладони рук кладут на симметричные участки в указанных точках и просят пациента произнести слова, содержащие букву «р» (наибольшая вибрация голоса):
• «Тридцать три»;
• «Мой стих трудом громаду лет прорвёт
И явится весомо, грубо, зримо,
Как в наши дни пришёл водопровод,
Сработанный ещё рабами Рима». (В. Маяковский)
При этом оценивается степень вибрации грудной клетки на симметричных участках, которая в норме одинакова.
В верхних отделах голосовое дрожание усилено, лучше проводится у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее – у женщин и детей с высоким тембром голоса и при ожирении.
При патологии голосовое дрожание может ослабляться вплоть до полного исчезновения или, наоборот, усиливаться.
Ослабление голосового дрожания:
• наличие жидкости или воздуха в плевральной полости;
• опухоль плевры;
• эмфизема;
• закупорка приводящего бронха инородным телом или опухолью.
Усиление голосового дрожания:
• синдром уплотнения легочной ткани: воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез, компрессионный ателектаз;
• наличие в легком полости, сообщающейся с бронхом: каверна, абсцесс легкого, большие бронхоэктазы (полость выполняет роль резонатора).
Пальпация рёберных чёток – осуществляется круговыми движениями от 2-его ребра вниз по местам прикрепления костной части к хрящевой с двух сторон.
Перкуссия лёгких
Методика:
• постановка рук (традиционно от названия элементов перкуссионного инструмента):
- палец-молоток:
* безымянный родной руки (у правшей правой, у левшей левой);
* бъёт верхушка фаланги, а не подушечка, потому что она жёстче, иначе будет глухой звук, поглощающий ответ от исследуемого органа;
* целимся в дистальный межфаланговый сустав;
- палец-плессиметр;
* безымянный не родной руки;
* соседние пальцы несколько удалены для создания резонирующей площадки;
* данные разнятся – некоторые пишут, что нужно полностью класть на грудную клетку три пальца, чтобы увеличить площадь снятия данных, некоторые, что только дистальную фалангу пальца-плессиметра (остальные приподняты), чтобы не ослаблять изучаемую вибрацию;
* в идеале палец плессиметр лежит в межреберье, а указательный и безымянный используются для быстрого перемещения по межреберьям, обозначая выше и ниже лежащее межреберье соответственно. При перемещении средний палец-плессиметр подходит на указательный палец и меняет его на следующем межреберье. Безымянный и указательный палец далее смещаются также на 1 межреберье вниз. В идеале твоя перкуссия ГК – это марш пальцами по ГК;
* учитывай направления рёбер при установке пальца-плессиметра, чтобы он был по возможности параллелен межреберьям;
• удары наносятся парами от кисти (как на пианино). Первый удар прицельный – «удар кузнеца», второй продуктивный – «удар подмастерья». Главный навык здесь – научиться наносить удары одинаковой силы;
• чем тише перкуссия, тем более тонкие изменения плотности можно заметить по изменению перкуторного звука, потому что тем на меньшую глубину подлежащих тканей проводится энергия удара, следовательно, с меньшего количества тканей получается резонанс;
• перкутируют почти всегда по средней фаланге, лежащего горизонтально пальца, кроме межлопаточной области и перкуссии сердца, где мы перкутируем по концевой фаланге вертикально расположенного пальца. По межфаланговому суставу не перкутируем, потому что там суставные структуры будут глушить перкуторный звук.
Для понимания – у правшей палец-плессиметр на левой руке, у левшей на правой, и он не меняется при различных методах перкуссии (перкутирует палец родной кисти).
Удобнее всего держать палец-плессиметр так, чтобы он смотрел вовнутрь оси врача. Однако на боковых топографических линиях рука с одноимённой стороны излишне перегибается. Есть два выхода из этой ситуации. Первый – врачу сделать шаг в исследуемую сторону. Второй – развернуть кисть на 180 градусов.
Качество перкуторного звука:
| звук | соотношение ткань/воздух (%) |
| тупой | 100/0 |
| притуплённый | 75/25 |
| ясный - отличается более «музыкальной» окраской (наличие многочисленных обертонов за счет колебаний эластичных альвеолярных стенок) | 50/50 |
| коробочный - отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный легочной | 25/75 |
| тимпанический | 0/100 |
Этапы перкуссии легких:
1) Сравнительная.
2) Топографическая:
• определение высоты стояния верхушек;
• определение ширины полей Кренига;
• определение нижних границ легких;
• определение подвижности нижнего края легких.
Сравнительная перкуссия легких.
Сравнительную перкуссию легких проводят строго по межреберьям по 9 парных точкам.
Палец устанавливается параллельно ребру в межреберье, кроме околопозвоночной линии, где палец устанавливается параллельно позвоночнику.
Используется методика громкой перкуссии, удары в симметричных точках наносятся одинаковой силы.
Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочной звук. Он громкий, длинный, раскатистый.
Измененный перкуторный звук над лёгкими слышится притуплённым. Он тихий, короткий.
Притуплённый звук может быть физиологическим или патологическим.
Физиологический (у здорового человека):
• в правой надключичной области (за счет более короткого правого верхнего бронха и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса);
• во 2 межреберье слева (за счет близкого расположения сердца);
• в подмышечной области справа (из-за близости расположения печени).
Патологический (при болезни):
• притупленный звук слышится при уменьшении воздушности легочной ткани и встречается при следующих патологических состояниях:
- очаговая пневмония.
- пневмосклероз.
- фиброзно-очаговый туберкулез легких.
- плевральные спайки;
- отек легких;
• тупой звук слышится при полном отсутствии воздуха в целой доле или сегменте легкого и встречается при следующих патологических состояниях:
- крупозная пневмония в стадии разгара болезни (стадии опеченений);
- абсцесс легкого в период формирования;
- эхинококковая киста;
- опухоль в грудной полости;
- скопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь);
• тимпанический звук слышится при образовании в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом, и встречается при следующих патологических состояниях:
- вскрывшийся абсцесс легкого;
- туберкулезная каверна;
- бронхоэктазы;
- пневмоторакс;
Варианты:
- тимпанический звук с металлическим оттенком определяется над большой гладкостенной поверхностно располагающейся полостью (туберкулезная каверна, прилегающая к грудной стенке, пневмоторакс);
- «Звук треснувшего горшка» определяется над поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом через узкое щелевидное отверстие (открытый пневмоторакс, каверна);
• притупленно-тимпанический звук слышится при уменьшении воздушности легочной ткани и понижении напряжения эластичности альвеол. Встречается при следующих патологических состояниях:
- над легочной тканью выше уровня жидкости (компрессионный ателектаз);
- первая стадия крупозной пневмонии;
• коробочный звук возникает при увеличении воздушности легочной ткани в сочетании со снижением эластичности стенок альвеол, что наблюдается при эмфиземе легких.
Пространство Траубе - участок левой подреберной области, дающий при перкуссии тимпанический звук (проекция дна желудка и ободочной кишкой), ограничен справа печенью, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и левого легкого, снизу реберной дугой.
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!