VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Железодефицитная анемия алиментарного генеза
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ü Общий анализ крови
ü Общий анализ мочи
ü Ферритин, Железо, витамин В12
ü Биохимический анализ крови (креатинин, трансаминазы, сахар крови, электролиты)
ü УЗИ внутренних органов
ü ЭКГ
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови:
| Показатели | 09.09.19г. | У мужчин ( N) | У женщин (N) |
| Гемоглобин | 41 г/л | 130-160 г/л | 120-140г/л |
| Эритроциты | 3,0 мм* 
| 4,5-5,7 мм*
| 3,5-4,7 мм*
|
| Цвет. пок-ль | 0,8 | 0,85-1,05 | |
| Лейкоциты | 6.01 *  /л
| 3,8-9,8 * | |
| ПЯН | 4 | 1-6% | |
8а
| СЯН | 68% | 45-70% | |
| Эозинофилы | 2% | 0-5% | |
| Базофилы | - | 0-1% | |
| Лимфоциты | 17% | 19-37% | |
| Моноциты | 9% | 3-11% | |
| СОЭ | 13 мм/ч | До 10 мм/ч | До 15 мм/ч |
| Тромбоциты | 423* /л.
| 190-405 * | |
| MCV | 47fl | 76-96 fl | |
| MCH | 16.4 pg | 27-32 pg | |
| MCHC | 346 г/л | 300-350 г/л | |
Заключение: микроцитарная гипохромная анемия тяжелой степени
2. Общий анализ мочи:
| Показатели | 09.09.19г. | У мужчин ( N) | У женщин (N) | ||
| Количество | 150.0 мл |
| |||
| Цвет | сол-жёл | От соломенного до темно желтого | |||
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | |||
| Реакция | - | - | |||
| Плотность | 1,014 | 1010-1025 | |||
| Белок | 0,022 г/л | Отсут – до 0,033 г/л | |||
| Лейкоциты | 2-0-3 в поле зрения | 0-5 в поле зрения
| |||
| Эритроциты: | 1-1-2 в поле зрения | 0-2 в поле зрения | |||
| Соли | - | - | |||
Заключение: Показатели в норме.
3. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 09.09.19г. | ( N) |
| АЛТ | 6.3 U/L | 10-40 U/L |
| АСТ | 15 U/L | 14-23 U/L |
| Креатинин | 83 ммоль/л | 44-105 ммоль/л. |
| Сахар | 3,3 ммоль/л | 4-6,4 ммоль/л |
| Na | 136.0 ммоль/л | 136-145 ммоль/л |
| K | 5,4 ммоль/л | 3,5 – 5,1 ммоль/л |
| Са | 1,8 ммоль/л | 1,13-1,32 ммоль/л |
Заключение: Показатели в норме.
4. Ферритин, Витамин В12
| Показатели | 09.09.19г. | ( N) |
| Витамин В12 | 230,6 | 180 – 900 пг/мл |
| Фолиевая кислота | 3,98 | 3.10 – 20.0 нг/мл |
| Ферритин | 3,56 | 30.0 – 400.0 нг/мл |
| Железо | 2,50 | 9.50 – 31.20 мкмоль/л |
Заключение: железодефицитная анемия.
9а
УЗИ внутренних органов
Заключение: без особенностей
6. Рентгенография легких 10.09.19г.:
Легочные поля нормальной прозрачности, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени (Hb 41г/л) вследствие недостаточного поступления с пищей
Обоснование диагноза:
У данного пациента можно выделить следующие синдромы:
|
|
|
1. Анемический синдром: жалобы на выраженную слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. На нарушение памяти, боли в области сердца, головокружения.
2. Сидеропенический синдром: жалобы на мочеиспускание при кашле и чихании, желание есть мел. На сухость кожи, ломкость и поперечную исчерченность ногтей.
3. Диспепсический синдром: снижение аппетита, массы тела, вздутие.
Из анамнеза: больной страдает заболеванием с 2014 года, когда впервые начали беспокоить жалобы анемического характера. К врачам не обращался, присоединились жалобы диспепсического характера (снижение массы тела, аппетита). Источник кровопотери нет. Ранее страдал хроническим геморроем. С 2012 года не употребляет продукты животного происхождения.
Данные объективного обследования: при осмотре бледность лица, видимых слизистых. Сухость кожи, ломкость ногтей. Аускультативно: систолический шум во всех точках аускультации, усиление 1 тон в 1 и 4 точках, тахикардия.
Данные лабораторно-инструментальных данных:
1. Микроцитарная гипохромная анемия тяжелой степени тяжести: гемоглобин 41 г/л, эритроциты 3,0 мм х 1012
2. Железодефицитная анемия: ферритин 3,56 нг/мл, железо 2,50 мкмоль/л.
|
|
|
XI. ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим - полупостельный
2. Диета - стол №15, богатая железом
1 – «Купирование анемии» – препараты железа по 120–200 мг утром за 1 час до еды в течение 1,5–2 месяцев;
II – «Терапия насыщения» – по 60 – 80 мг в течение 3–4 месяцев;
III – Поддерживающая терапия – по 60–80 мг 5–7 дней ежемесячно.
10а
Лечение данного больного:
1. Эритроцитарная масса 0(+) - 295 мл №2
2. Тавегил 1,01
3. Физ р-р 100.0 в/в капельно
4. Глюконат кальция 10 %
5. Фуросемид 1 амп №2
XI I . ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Железодефицитная анемия — анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80% всей заболеваемости анемиями).
Этиология.
У данного больного ЖДА возникла при нарушении поступления железа с пищей.
- Алиментарную недостаточность
Недостаточное поступление железа с пищей, в основном за счет нехватки мясных продуктов (например, при голодании, вегетарианстве), не позволяет восполнить его потери, возникающие вследствие разрушения эритроцитов.
Также другие причины возникновения ЖДА:
- Нарушение всасывания железа
- Повышенную потребность в железе
- Хронические кровопотери различной локализации
- Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)
|
|
|
Патогенез. Экзогенный дефицит железа в организме характеризуется уменьшением и постепенным истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением до 2—5% в костном мозге количества сидеробластов (клетки, содержащие железо в виде гранул ферритина; их число в норме — 20—40%). В крови понижается концентрация сывороточного и степень насыщения им трансферрина, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, снижается синтез гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию окислителей. Увеличивается неэффективный эритропоэз вследствие возросшего гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.
В организме при железодефицитной анемии возникают компенсаторные реакции — усиление абсорбции железа в пищевом канале, повышение концентрации трансферрина, гиперплазия эритроцитарного ростка, увеличение интенсивности гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, способствующее лучшей отдаче кислорода тканям. Однако эти реакции оказываются недостаточными, чтобы восполнить дефицит железа в организме и улучшить кислородтранспортную функцию крови при уменьшении общего количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Возникают морфологические изменения в эритроцитарных клетках костного мозга: гипохромия, связанная с недостаточной гемоглобинизацией, преобладание базофильных нормобластов над ацидофильными в костном мозге, микроцитоз, деструкция ядерных клеток (нарушение митоза, кариорексис, вакуолизация цитоплазмы эритробластов и нормобластов).
Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания.
11а
XI I I. ДНЕВНИК
10.09.19
На момент осмотра состояние среднетяжелое. Жалобы на сердцебиение, слабость при незначительной физической нагрузке. Общая слабость, утомляемость.
Объективно: кожные покровы бледной окраски, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. ЧД-20 в мин. ЧСС 87 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Диурез в норме. Лечение получает
Б. Нурбекова
11.09.19
На момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость при незначительной физической нагрузке.
Объективно: кожные покровы бледной окраски, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. ЧД-19 в мин. ЧСС 86 в мин. АД 120/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Диурез в норме. Лечение получает
Б. Нурбекова
XI V . ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной, Асанбаев Сабыракун Кенешович 1955 г.р. находился на стационарном лечении с 07.09.2019 г. по 17.09.19 с клиническим диагнозом: Железодефицитная анемия тяжелой степени (Hb 41г/л) вследствие недостаточного поступления с пищей.
Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. На нарушение памяти, боли в области сердца, головокружения. Также жалобы на мочеиспускание при кашле и чихании, желание есть мел. На сухость кожи, ломкость и поперечную исчерченность ногтей.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны ритмичны, сохранены. ЧСС 78 в мин. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез регулярные.
Получал лечение: эритроцитарная масса 0(+) - 295 мл №2, тавегил 1,01 капельно, глюконат кальция 10 %, фуросемид 1 амп №2
Выписывается в удовлетворительном состоянии со следующими рекомендациями:
1. Сбалансированное питание
2. Контроль ОАК 1 раз в месяц
3. I - «Купирование анемии» Тардиферон 80 мг по 1 таб х 2 раза в сутки 2 месяца
4. II – «Терапия насыщения» – Тардиферон 80 мг по 1 таб х 1 раз в сутки течение 3–4 месяцев;
5. III – Поддерживающая терапия – Тардиферон 80 мг 5–7 дней ежемесячно.
XI V . ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный, полное выздоровление. При соблюдении диеты и применении назначенных препаратов – улучшение качества и продолжительности жизни.
12а
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!