XIV. Клинические особенности течения болезни

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Этот раздел истории болезни представляется важным, так как в настоящее время клиника многих заболеваний претерпела некоторые изменения и отличается от классических описаний в учебниках и монографиях. Выявление особенностей клинического проявления болезни у конкретного больного позволяет избежать ряда диагностических ошибок и наметить наиболее рациональные методы обследования, лечения и профилактики.

К особенностям болезни можно отнести, например, выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности у больных с острой пневмонией, интенсивность болевого синдрома у пациентов с язвенной болезнью, молодой возраст больного с инфарктом миокарда, наличие мерцательной аритмии и кардиальной астмы у больных с ревматическим пороком сердца и т.д.

XV. Лечение

Необходимо указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у курируемого больного с учетом индивидуальных особенностей этиологии, патогенеза и ведущих синдромов. Следует уточнить характер лечения (консервативное или оперативное), перечислить лекарственные средства, диетические мероприятия и физиотерапевтические процедуры, которые могут быть применены при этом страдании и конкретно у данного больного. По каждому рекомендуемому средству полагается написать рецепт. Требуется также изложить показания к санаторно-курортному лечению и наметить план реабилитационных мероприятий.

XVI. Прогноз ближайший и отдаленный

Прогноз для жизни и выздоровления, трудоспособности. Виды прогноза: хороший, сомнительный, плохой. Следует обосновать прогноз.

XVII. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений

Первичная, вторичная и третичная профилактика. Диспансеризация. Группы диспансерного наблюдения. Частота наблюдений больных с различными нозологическими формами заболеваний. Лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия. Показания для диетического, лекарственного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.

XVIII. Дневник

В этот раздел ежедневно вносятся сведения о симптоматике и характере изменений, произошедших в общем состоянии организма, а также по отдельным органам и системам. Анализируются данные специальных обследований (лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и др.), назначаемых обязательно в динамике. Приводятся заключения консультантов. Обосновываются методы терапии - режим, диета, лекарства, физиотерапия. Оценивается эффективность проводимой терапии, а при необходимости вносятся соответствующие коррективы в обследование и лечение больного. Указывается побочное действие и непереносимость лекарственных препаратов у данного больного.

Таким образом, на практике соблюдается один из важнейших философских методологических принципов наблюдения за больным, именуемый диалектическим, позволяющим рассматривать болезнь в постоянном движении (прогрессирование болезни, обратное ее развитие или отсутствие какой-либо динамики).

XIX . Лист наблюдения за основными функциями больного

Большое значение во всех случаях имеет знание гемодинамических показателей, касающихся частоты пульса, дыхания, артериального давления. Необходимы сведения о физиологических отправлениях суточном диурезе, стуле и другие возможные параметры физиологических функций организма, которые регистрируются в виде графика и обязательно прилагаются к истории болезни.

XX . Эпикриз

Эпикриз является важной, резюмирующей, частью истории болезни. Он завершает ее и включает в себя ряд разделов: паспортные данные больного (Ф.И.О., возраст), дату его поступления в стационар и выписки из больницы; основные жалобы и данные объективного осмотра, результаты лабораторного и инструментального обследования подтверждающие клинический диагноз (осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания). Далее описывается эффективность проводившейся терапии.

Эпикриз заключают рекомендации участковому врачу и больному по вторичной профилактике заболевания, его рецидивов, осложнений, диспансеризации, вопросам реабилитации, а также по дальнейшей трудовой деятельности, диете, медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, лечебной гимнастике и санаторно-курортному лечению.

В случае смерти больного проводится сопоставление патологоанатомического и клинического диагноза. При расхождении диагноза обсуждаются причины и механизм смерти, правильность проводимого лечения.

XXI . Использованная литература

Здесь приводятся библиографические данные. Сообщается фамилия и инициалы автора учебника, монографии, врачебного руководства, журнальной статьи с указанием их названия, года и места издания. Желательно при этом использование литературных источников последних лет издания.

Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!