VI. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования
После сбора анамнеза (I этап диагностического поиска) и получения объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации (II этап диагностического поиска) приступают к выделению синдромов (понятие синдрома введено в медицину Галеном в 1541 г.) по результатам клинического обследования, включающим субъективные (anamnesis) и объективные данные (status praesens). Синдром (от греческого слова «вместе бежать» - представляет совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом (И.Р. Лазовских, 1981), характеризующих патологический процесс и отражающих структуру и функцию органа или системы. Выделение синдромов имеет важное значение для постановки предварительного диагноза. В дальнейшем синдромы дополняются лабораторно-инструментальными данными (III этап диагностического поиска).
VII. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма полезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулировать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.
VIII. План дополнительного обследования больного
План дополнительного обследования больного включает клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, и по показаниям консультативные осмотры смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале обследования проводят общеклинические, или рутинные исследования (клинический анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно надо подходить к врачебным консультациям других специальностей (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.).
|
|
|
IX. Результаты дополнительного исследования больного
Здесь приводятся данные проведенного лабораторно-инструментального обследования больного, а также заключения консультантов. Необходимо помнить, что многие исследования и некоторые консультации осуществляются в динамике. Соблюдение этого правила особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученные данные подлежат соответствующей клинической трактовке.
X. Окончательное обоснование синдромов
С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После получения лабораторно-инструментальных данных (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диагнозу:
|
|
|
- Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза.
- Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема исследований и динамическое наблюдение за больным.
XI. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика осуществляется практически у каждого больного. Лишь в редких случаях необходимость в ней отпадает. При проведении дифференциальной диагностики следует исходить из выявленных у больного синдромов. При этом желательно выделить ведущий синдром. Например, легочной инфильтрации, артериальной гипертензии, отечно-асцитический, гепатолиенальный, нефротический и т.д. Выявленные синдромы сравниваются с аналогичными при сходных заболеваниях, а затем делается заключение о наиболее вероятной патологии. Следует перечислить все заболевания, требующие дифференциальной диагностики. Окончательную дифференциацию обычно проводят с одним-тремя наиболее близкими по симптоматике заболеваниями.
|
|
|
XII. Окончательный диагноз
Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций и включает основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения: нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный.
XIII. Этиология и патогенез
В этот раздел вносятся основные сведения по этиологии и патогенезу основного заболевания. При написании данного раздела следует ознакомиться с монографической литературой, врачебными руководствами, журнальными статьями, изданными за последние 5 лет. При обсуждении вопросов патогенеза надо исходить из современных представлений о таких важнейших патологических процессах, как воспаление, опухолевый рост, аллергия, аутоагрессия, иммунологические сдвиги в организме. Патогенез должен быть рассмотрен и в генетическом аспекте. Состояние органов и систем, принимающих непосредственное и опосредованное участие в основном патологическом процессе. При ответе на данный вопрос используются основные философские законы и принцип диалектики. Большое внимание следует уделить таким категориям, как «сущность и явление», «структура и функция», «причина и следствие», «возможность и действительность». При рассмотрении патогенеза схематически отображаются взаимосвязи и взаимообусловленности явлений (причинно-следственные и другие взаимоотношения). Особое внимание необходимо уделить особенностям этиологии и патогенеза болезни у курируемого больного.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!