IV. История жизни больного ( Anamnesis vitae )
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество________________________________
2. Возраст_____Пол________ Семейное положение____________
3. Домашний адрес_______________________________________
4. Место работы_________________________________________
5. Профессия_______________ Должность___________________
6. Дата поступления в клинику______________________________
7. Дата выписки из стационара______________________________
8. Кем направлен больной__________________________________
9. Госпитализация плановая или по экстренным показаниям (подчеркнуть)
10. Диагноз направившего учреждения________________________
______________________________________________________
11. Диагноз при поступлении в стационар__________________
12. Диагноз клинический:
Основной диагноз______________________________________
Осложнения основного диагноза__________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________
II. Жалобы
Клиническое обследование больного начинается обычно с выяснения и уточнения жалоб. Они описываются на момент курации и группируются затем по отношению к состоянию определенных органов и систем. Все выявленные жалобы регистрируются только в этом разделе и в дальнейшем не повторяются, но обязательно учитываются при проведении объективного исследования и анализе полученных данных.
На первое место выносятся обычно жалобы, отражающие проявления той болезни, по поводу которой осуществлена госпитализация. В случае, когда больные предъявляют большое количество жалоб, выявление главных из них вызывает большие затруднения. Здесь может оказаться полезным вопрос, который ставят перед больным: "От каких болезненных или неприятных ощущений Вы хотели бы избавиться в первую очередь?" Ответ на поставленный вопрос позволяет врачу определиться на путях дальнейшего диагностического поиска в отношении ведущей патологии.
|
|
|
Жалобы, характеризующие основное заболевание, необходимо перечислить и дать каждому симптому обстоятельную характеристику. В отношении боли, например, следует выяснить локализацию, время и условия возникновения, а также характер, интенсивность, периодичность и продолжительность, уточнить возможные причины, вызывающие ее, указать иррадиацию, выяснить, что облегчает боль.
По аналогичному плану дается характеристика и других жалоб, имеющихся у больного. К их числу могут относиться жалобы, вызываемые сопутствующими заболеваниями и обусловленные осложнениями основной болезни.
Надо помнить, что не все больные могут четко и последовательно изложить свои жалобы, историю заболевания и жизни. В этих случаях следует предоставить больному возможность свободно высказаться о своей болезни, а затем изложить полученные сведения в логической последовательности.
|
|
|
III. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )
Известно, что большинство терапевтических заболеваний протекают длительно и являются хроническими. Они наиболее полно проявляют себя в период рецидива или обострений. Поэтому при беседе с больным выясняются начало заболевания и его первые симптомы, уточняются возможные причины болезни и те обстоятельства, которые непосредственно ей предшествовали. Необходимо установить их связь - причинную или предрасполагающую к данному заболеванию (охлаждение, психическое или физическое напряжение, физическая или психическая травма, стресс, депрессия, погрешности в еде, инфекции и т.д.). Следует уточнить ход развития патологического процесса от момента появления первых симптомов до настоящего времени. Важно проследить, в какой последовательности и в каком сочетании появлялись новые признаки болезни. Как развивалась болезнь - внезапно или постепенно, периодически обостряясь или медленно прогрессируя. Указать причины обострений, частоту рецидивов и конкретное их проявление, продолжительность ремиссии.
Описать подробно мероприятия (лекарственная терапия, народные средства и т.д.), к которым прибегал больной для облегчения своего страдания, их эффективность. Когда впервые обратился к врачу. Какие диагностические исследования проводились, результаты этих исследований. Необходимо проанализировать характер проводившегося ранее лечения и его частоту, продолжительность, результат. Выяснить индивидуальную чувствительность и непереносимость отдельных лекарственных средств. Указать какими симптомами сопровождалась отрицатательная (побочная или аллергическая) реакция на лекарство (зуд кожи, крапивница, отек Квинке и т.д.). В каких клиниках обследовался и лечился больной. Когда последний раз он лежал в стационаре и проводилось ли ему обследование по данному заболеванию, а при необходимости, и по сопутствующим заболеваниям. Указанные сведения необходимы для того, чтобы правильно оценить тяжесть заболевания, выяснить особенности его течения, уточнить прогноз болезни и исходя из них определить объем и очередность клинико-лабораторного обследования пациента, продумать соответствующую лечебную тактику.
|
|
|
IV. История жизни больного ( Anamnesis vitae )
Расспрос о жизни больного проводится в хронологическом порядке: раннее детство, дошкольный возраст, школьные годы (отрочество); возрасты юношеский, взрослый, пожилой, старческий и долгожители. Следует описать общий ход и состояние физического развития в эти периоды жизни.
|
|
|
1. Место рождения, характер кормления (молоком матери, искусственное вскармливание), развитие в раннем детстве. Возраст родителей в момент рождения ребенка. Каким родился по счету в семье. В каком возрасте пошел в школу. Как учился. Как давалось учение. Сколько классов окончил. Особенности развития в юношеском возрасте.
2. Бытовой анамнез. Материально-бытовые условия семьи в детстве больного, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса. Жилищные условия. Диета. Питание на протяжении всей жизни: характер, полноценность пищи, регулярность ее приема, количество употребляемой жидкости, крепкого чая, кофе, употребление соли (избыточное, нормальное). Повседневная жизнь. Отдых, его характер и продолжительность. Соблюдение гигиены. Занятия физкультурой и спортом.
3. Трудовой анамнез. Важные события жизни. Трудовая жизнь больного излагается в хронологическом порядке со времени ее начала. Профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности и длительность их воздействия. Нагрузка, ответственность, отношение к работе, удовлетворение ею. Сидячий, подвижный характер деятельности, командировки. Имеется ли инвалидность. Причина инвалидности. Группа инвалидности. Когда установлена инвалидность. Выход на пенсию по возрасту - с какого года. Военная служба. Участие в войнах. Ранения. Контузии. Финансовое положение. Семейный или одинокий человек.
4. Вредные привычки. Курение, с какого возраста. Количество выкуриваемых папирос, сигарет. Употребление алкоголя. Частота употребления, количество, вид спиртных напитков. Наркомания, токсикомания. Привычное употребление лекарств: каких, в каком количестве.
5. Половой анамнез. Период полового созревания. У женщин - время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность, температурная реакция, другие сопутствующие ей явления. Половая жизнь. Время вступления в брак. Количество беременностей и родов. Самопроизвольные выкидыши. Аборты. Подробно выяснить патологию беременности и родов (повышение артериального давления, отеки, сердечная недостаточность и др.). Климакс, время его наступления и клинические признаки. Патологический климакс.
6. Перенесенные заболевания. Какие болезни перенес, в каком возрасте, их лечение, последствия. Травмы, ранения, операции, ушибы, переломы костей, вывихи, контузии, коммоции. Контакты с инфекционными больными. Склонность к простудам. Пребывание за границей и перенесенные там болезни.
7. Аллергологический анамнез. Прививки и реакция на них. Повышенная чувствительность к лекарствам. Пищевая аллергия. Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, бытовых аллергенов.
8. Лекарственный анамнез. Какие лекарственные препараты больной принимает при своих заболеваниях. Эффективность лекарств. Дозировки и кратность их приема. Побочные явления, наблюдаемые при их применении. Используются ли аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, как часто и длительно.
9. Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез собирается у больного при подозрении на инфекционные заболевания: ОРЗ, грипп, болезнь Боткина, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция, пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, ботулизм, дизентерия и др.
10. Семейный анамнез и наследственность. Сведения о болезнях близких родственников по материнской и отцовской линии. Их возраст, состояние здоровья, причины смерти, возраст умерших родителей. Нервно-психические заболевания в семье. Особое внимание обратить на болезни - туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания крови, ВИЧ-инфицирование и т.д.
11. Факторы риска: индивидуальные, эндогенные, экзогенные, бытовые и социальные условия, психологические особенности и образ жизни больного, профессиональные, экологические, эпидемиологические, аллергические и др.
Следует выяснить и указать как факторы риска, так и предрасполагающие факторы, приведшие к возникновению имеющегося у больного заболевания.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!