Нервная система и психический статус

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

Гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов: развитита правилно, патологических изменений нет. Характер оволосени пло женискому типу смещения половой щели кисты бартолиневых желез отсутствуют. Состояние промежности: высокая рубцы отсутствует.Состояние задне проходного отверствия: гемороидальные узлы отсутствует.

Влагалищное исследование: двуручное емкость влагалища уская, аномалия развития нет состояние стенок влагалища: физиологическая складчатость выроженно ясно. Тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки нормально развитая.Наружный зев шейки матки находица на уровни linea interspinalis. Выход шейки матки за пределы влагалища форма шейки матки коническая, поверхность шейки матки гладкая,консистенция плотная, подвижность свободная, болезненность при ощупывании и экскурсии, состояние маточного зева закрыт. Выделения из влагалища: без цветная малого количество. Иследование матки: паложение - anteflexio versio, подвижно, форма цлиндрическая,консистенция плотная безболезненная, предатки матки не увеличенная.

Предварительный диагноз.

на основании выше перечисленных можно поставит диагноз

Беременность I, 19 неделя, угрожающий выкидыш, отягощённый гинекологический анамнез и хронический гастрит.

Дополнительные обследования и лабораторные данные :

1.Общий анализ крови - дла того чтобы исключит анимию и лейкоцитарный сдвиг.

2. Общий анализ мочи - исключит бактерии и подема сахара, узнать в норме ли рН и удельный вес и белок

3. Биохимический анализ крови - внорма ли билирубин, АСТ, АЛТ, чтобы исключить заболевание печени. ХГЧ для исключение внематочной беременности - если уровень ХГЧ не равен маточному сроку то это говорит о внематочном беременности.

4. УЗИ малого таза - для тогобы исключит заболевание других органов малого таза

5. ЭКГ - исключит тахикардию и аномалии работи сердца.

6. Осмотр врачей других специальностей: Гастероэнтеролог, Кардиолог.

Клинический диагноз.

На основании: жалоб на постоянные ноющие боли внизу живота.

Анамнез настоящего заболевания: считает себя больной с 16.11.18, когда появились ноющие боли внизу живота приняла спазмолитик (ношпа), обратилась к гинекологу по месту жительству.По данным УЗИ беременность 18-19 недель, эмбрион жив. Был поставлен диагноз: Беременность-I, 19 нед

, угрожающий выкидыш, была направлена гинекологом по месту жительство в ГУЗ "ГБ" 7 в г.Туле.

Дополнительные обследования и лабораторные данные :

1.Общий анализ крови - дла того чтобы исключит анимию и лейкоцитарный сдвиг.

2. Общий анализ мочи - исключит бактерии и подема сахара, узнать в норме ли рН и удельный вес и белок

4. УЗИ малого таза - для тогобы исключит заболевание других органов малого таза

5. ЭКГ - исключит тахикардию и аномалии работи сердца.

6. Осмотр врачей других специальностей: Гастероэнтеролог, Кардиолог.

Можно поставит диагноз: Беременность I, 19 неделя, угрожающий выкидыш, отягощённый гинекологический анамнез и хронический гастрит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с внематочной беременностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела матки и влагалища.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Рекомендуется ограничение физической нагрузки, вплоть до постельного режима, исключение стрессов и переживаний, соблюдение диеты, половой покой, полноценный сон. В питании должны присутствовать белки, жиры и углеводы в сбалансированном количестве, а диета должна быть богата витаминами. Сеансы психотерапии и аутотренинга, которые помогут нормализовать эмоциональное состояние и успокоиться.

2. Успокаивающие препараты : таблетки пустырника по 1 таб 3 раза в день.

3.Гормональные препараты:

Rp: Tabl. Dufastoni 0,01 N 20 D.S.: По 1 табл. 2 р. в день

Rp.: Sol. Tranexamic acidi 0,05 - 5 ml.

D.t.d. № 50

S. Индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

4.Физиотерапевтические методы терапии:

Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3, через 1 день.

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д. утром и вечером.

5.Витаминам В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% 1 ml .

D. t. d. in ampull. N. 10

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% 1 ml

D. t. d. N. 10 im ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Прогноз

Прогноз: в отношении жизни, трудоспособности и репродуктивного здоровья благоприятный.

Дневник:

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76уд. в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Жалобы не предевляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Жалобы на боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Выписной эпикриз

Ф.И.О:Андреева Александра Андреевна

Дата рождения: 11.11.1999 (19 лет)

Адрес: город Тула посёлок Дубна ул.свобода д.15.кв.2

Семейное положение: гражданский брак

Профессия: ФТМ

Дата поступления: 21.11.2018г по направлению врача женской консультации

Жалобы

При поступлении подциенка предьявляла жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота.

Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!