НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ



Если потери жидкости и электролитов равны их поступлению в организм, то ВЭБ не изменяется. В случае нарушений ВЭБ может развиться дефицит жидкости — дегидратация, или ее избыток — гипергидратация. В зависимости от осмолярности жидкости, дефицит или избыток которой возникает, различа­ют три вида дегидратации или гипергидратации: гипертоническую, нормотоническую и гипотоническую.

Гипертоническая дегидратация

Гипертоническая дегидратация характеризуется преобладающим дефицитом воды при условии нормального содержания или избытка ионов натрия в организ­ме пациента. Прежде всего развивается внутриклеточная дегидратация.

Этиология: потеря жидкости с низким уровнем ионов натрия, избыточ­ное поступление в организм натрия хлорида при условии дефицита воды, увеличение потери жидкости через дыхательные пути, увеличение потоотде­ления при гипертермии (в поте содержится в 2—4 раза меньше Na+, чем в плаз­ме крови), полиурическая стадия острой почечной недостаточности, полиурия при несахарном диабете, форсированный диурез, диарея с водянистыми ис­пражнениями.

Клинические признаки: жажда, сухость слизистых оболочек, гипернатриемия (более 150 ммоль/л). Эти симптомы наблюдают при потере около 1—2 л жидкости. Если дефицит жидкости достигает 4—5 л, то нарастает артериальная гипотензия, повышается относительная плотность мочи при ус­ловии нормальной функции почек. При выраженной гипертонической дегид­ратации (гипернатриемия более 160 ммоль/л) развиваются нарушения функ­ции ЦНС: общая слабость, дезориентация, галлюцинации, судороги, кома.

При гипертонической дегидратации дефицит воды определяют по фор­муле:

Дефицит воды = ([Na+] - 142)/142 х 0,6 М,

где [Na+] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,6 — коэффи­циент содержания воды к массе тела, М — масса тела. Лечение:

1. Если функция пищеварительной системы сохранена, то необходимо
употребление значительного количества воды; если сознание нарушено, то
воду вводят через назогастральный зонд.

2. Инфузия 5 % раствора глюкозы с добавлением около 1/3 объема изотонического раствора натрия хлорида. Для предотвращения развития отека го­ловного мозга темп инфузии необходимо ограничивать.

3. При тяжелой гипертонической дегидратации с развитием гиповолемического шока кроме раствора глюкозы вводят растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстранов), которые более продолжительное время
задерживаются во внутрисосудистом секторе и быстрее нормализуют показа­тели гемодинамики и микроциркуляцию.

4. Коррекция других электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии.

Изотоническая дегидратация

Изотоническая дегидратация — наиболее распространенный вид наруше­ния ВЭБ — развивается при условии равных потерь воды и электролитов. Ха­рактерна потеря интерстициальной жидкости, но при продолжительной изо­тонической дегидратации может развиться и внутриклеточная дегидратация.

Этиология: кровотечения, ожоги, форсированный диурез, свищи же­лудка, поджелудочной железы и тонкой кишки, кишечная непроходимость, тонкокишечная диарея (холера), рецидивирующая рвота.

Клинические признаки: нарушения сознания в зависимости от степени дегидратации, ортостатическая гипотензия, уменьшение ЦВД, при прогрессировании изотонической дегидратации — шок с выраженной артери­альной гипотензией, олиго- или анурия.

Лечение. Восполняют внутрисосудистый и интерстициальный объемы введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Состав растворов, в ос­новном, зависит от качества теряемой жидкости. Например, при рецидивиру­ющей рвоте необходимо корректировать метаболический алкалоз, гипокальциемию и другие электролитные нарушения; при диарее, наоборот, необходи­мо вводить растворы для коррекции метаболического ацидоза. Восполнение объема жидкости необходимо проводить под контролем ЦВД, а еще надежнее - ДЗЛА.

Гипотоническая дегидратация

При гипотонической дегидратации происходят потери гиперосмолярной жидкости, прежде всего, богатой ионами натрия, поэтому понижается осмолярность плазмы крови и в ней уменьшается содержание ионов натрия. Таким образом, вода перемещается из гипотонического сектора (в данном случае — внутрисосудистого и интерстициального) в гипертонический (внутриклеточ­ный), поэтому этот вид дегидратации начинается с уменьшения внутрисосу­дистого объема воды и гиповолемии, а дегидратация клеток возникает при тя­желой степени гипотонической Дегидратации. Степень тяжести гипотоничес­кой дегидратации зависит от степени уменьшения осмолярности плазмы крови и содержания в ней ионов натрия.

Этиология: рвота концентрированным желудочным содержимым, при­менение салуретиков, диета с низким содержанием ионов натрия, продолжи­тельный прием слабительных лекарственных средств, заболевания почек с на­рушением реабсорбции ионов натрия, недостаточность функции надпочечни­ков.

Клинические признаки зависят от степени гиповолемии и гипонатриемии, поэтому преобладают признаки нарушения кровообращения (холод­ная и бледная кожа, общая слабость), в тяжелых случаях — признаки гиповолемического шока (нарушения функции ЦНС, судороги, кома).

Лечение. Основным методом лечения является коррекция гинонатриемии. Дефицит ионов натрия рассчитывают по формуле:

Дефицит натрия (ммоль/л) = (142 - [Na+]) х 0,2 М,

где [Na+] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,2 — коэффи­циент, М — масса тела.

Для восполнения дефицита Na+ и жидкости используют гипертонический раствор натрия хлорида (если у больного алкалоз и гипохлоремия) либо рас­твор натрия гидрокарбоната (если у больного ацидоз и гиперхлоремия). При­знаками эффективности проведенного лечения являются нормализация пуль­са, АД, ЦВД и др.

При тяжелых нарушениях функции ЦНС коррекцию гипонатриемии вы­полняют медленным введением соответствующих растворов (1—2 ммоль/ч). Если у больного развиваются симптомы гипергидратации на фоне гипонатри­емии, то дальнейшую коррекцию концентрации натрия можно проводить с од­новременным назначением фуросемида.

Необходимо помнить, что при коррекции гипотонической дегидратации высока вероятность развития гипокалиемии, которую также необходимо свое­временно корректировать.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 226;