Тема 9. Зачет по практическим навыкам, использующимся при диагностике заболеваний бронхолегочной системы, сердца, желудочно-кишечного тракта и почек.
Итоговый тестовый контроль.
Методика и последовательность доклада результатов клинического обследования пациента.
I. Паспортная часть: ФИО, возраст, дата поступления, экстренность поступления
II. Основная часть
1. Жалобы больного (перечисляются, начиная с основных, с обязательной детализацией)
2. Анамнез заболевания и хронокарта.
В хронологической последовательности указываются начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, его проявления и динамика симптомов, предпринятые обследования, лечение и их результаты.
Выводы по данным жалоб и анамнеза заболевания:
- какая система поражена
- острое или хроническое заболевание
- характер патологического процесса
3. Анамнез жизни
· Общебиографические сведения (место рождения, период детства, образование, служба в армии).
· Трудовой анамнез с характеристикой условий труда и профессиональных вредностей.
· Материально-бытовые условия, состав семьи. Характер питания, пищевые привычки. Физическая активность и занятия спортом.
· Вредные привычки. Указать количество и стаж курения (пачка/лет), употребление алкоголя.
· Перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии.
· Гинекологический анамнез у женщин.
· Наследственность.
· Аллергологический анамнез и переносимость лекарственных средств.
· Эпидемиологический анамнез собирается при подозрении на инфекционное заболевание.
|
|
|
· Указание на перенесенные туберкулез, гепатит, ЗППП.
4. Объективный статус
Общий осмотр
· Общий осмотр больного
- оценка состояния больного
- оценка сознания (ясное, ступор, сопор и кома)
- положение больного (активное, пассивное и вынужденное)
- телосложение (конституциональный тип), осанка, походка
- антропометрия (рост, вес, окружность талии, бедер) с рассчетом следующих индексов:
Индекс массы тела (Кетле) позволяет определить наличие или отсутствие ожирения и определить степень ожирения: ИМТ=М(кг)/Р(м)2
| ИМТ |
| Норма мужчины женщины | 20-25 19-24 |
| Избыточный вес | 25-29,9 |
| Ожирение I степени II степени III степени | 30-34,9 35-39,9 >40 |
Индекс Т/Б (талия/бедро).
мужчины - Т/Б > 1,0, женщины - Т/Б > 0,8-0,82 - абдоминальный тип ожирения.
Талия нормативы: мужчины <94 см, женщины 80 см
- термометрия
· Исследование кожных покровов и слизистых
- кожные покровы (цвет, влажность, тургор, высыпания и пр.), волосы, ногти
- видимые слизистые
- подкожно-жировая клетчатка
- лимфатические узлы (пальпация)
· Исследование отдельных частей тела
|
|
|
- голова
- лицо
- шея (осмотр и пальпация щитовидной железы)
- верхние конечности
- нижние конечности
- суставы
- костно-мышечная система
Осмотр по системам
Система органов дыхания
Оценка состояния верхних дыхательных путей
Осмотр грудной клетки
1. Тип и форма грудной клетки(с описанием диаметров грудной клетки, над- и подключичных ямок, угла Людовика, эпигастрального угла, направления ребер в боковых отделах, межреберных промежутков, прилеганием лопаток к грудной клетке).
2. Симметричность правой и левой половин грудной клетки.
3. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
4. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания.
Пальпация грудной клетки
1. Уточнение данных осмотра.
2. Установление локализации и степени болезненности грудной стенки.
3. Резистентность.
4. Голосовое дрожание.
Перкуссия грудной клетки.
1. Сравнительной перкуссия
2. Топографическая перкуссия (высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких и подвижность их нижнего края). Выводы по результатам перкуссии.
Аускультация легких
1. Основные дыхательные шумы
2. Побочные дыхательные шумы
|
|
|
3. Бронхофония
Нарисовать схему аускультации легких
Сердечно-сосудистая система
Исследование периферического пульса и АД
1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.
2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.
3. Исследование яремных вен.
4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).
5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева
6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)
7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Пальпация области сердца
1. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила и резистентность)
2. Патологические пульсации.
3. Дрожание грудной клетки.
Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка
1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца
2. Определение границ абсолютной тупости сердца (вывод).
3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).
4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.
|
|
|
Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.
Аускультация сердца
1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений
2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.
3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности, иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).
Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации
Пищеварительная система
Осмотр полости рта
Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)
Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.
Пальпация живота
1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)
2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско
- Пальпация большой кривизна желудка и привратника
- При пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечная ободочная кишка) оценивают локализацию, форму, болезненность, консистенцию, поверхность, диаметр, смещаемость и урчание исследуемого отдела.
Перкуссия живота (выявление асцита)
Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)
Перкуссия и пальпация печени
1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)
2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).
Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря
(симптомы Захарьина-Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, исследование болезненности в точках Макензи (Керра), Боаса, Бергмана, симптом Мюсси-Георгиевского)
Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы
(болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон I (Губергрица), Мейо-Робсон II, точке Дежардена, симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера)
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области
Пальпация почек лежа и стоя
Аускультация почечных сосудов
Симптом поколачивания
Высота стояния дна мочевого пузыря
5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.
6. Предварительный диагноз и его обоснование.
7. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы. (Вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности).
8. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы, с объяснением их патогенеза.
9. Окончательный диагноз и его обоснование (обоснование тех дополнений или изменений, которые внесены после обследования).
- основной диагноз
- осложнения
- сопутствующие заболевания
(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: НК, СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 379; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!