Классификация термических поражений глаз и тактика врача при ожогах глаз различной тяжести (диагностика и неотложная помощь).



Термические ожоги

В мирное время термические ожоги глаз встречаются гораздо реже, чем химические (соотношение ~1:4). Обычно они возникают в результате воздействия на открытые части тела пострадавшего пара или горячего воздуха, попадания за веки капель расплавленного металла, кипящего масла, горячей воды и т.д. В военное время частота термических повреждений заметно возрастает. Глазное яблоко страдает относительно редко − у каждого десятого из числа тех, кто получил термический ожог лица. Объясняется это тем, что обычно веки успевают сомкнуться и защитить передний сегмент глаза. Если роговица все же страдает, то выраженность возникающего первичного помутнения, как правило, соответствует глубине повреждения ткани. В этом отношении термические ожоги существенно отличаются от химических, для которых этот параллелизм не характерен.

Классификация ожогов глаз по глубине повреждения тканей и их клиническая характеристика (Поляк Б.Л., 1953)

Степень ожога Веки Конъюнктива и склера Роговица
I     II   III*     IV Гиперемия кожи     Образование пузырей   Некроз кожи     Некроз кожи и глуб-жележащих тканей Гиперемия конъюнктивы   Поверхностные пленки конъюнктивы Некроз конъюнктивы     Некроз конъюнктивы и склеры Поверхностная эрозия роговицы   Поверхностное полупроз-рачное помутнение стромы Помутнение поверхност-ных и средних слоев стромы (вид «матового стекла») Помутнение всех слоев стромы (вид «фарфоровой пластинки»)

Классификация ожогов глаз по тяжести повреждения (Поляк Б.Л., 1953)

 

Оценка тяжести ожога

Степень (глубина) ожога

Протяженность повреждений тканей

Веки Конъюнктива и склера Роговица
Легкий Средней тяжести Тяжелый Особо тяжелый I II Ш   IV Любая « Не больше трети Больше трети века Любая « Не больше трети кон-ъюнктивы и склеры Больше трети конъюнктивы и склеры Любая « Не больше трети роговицы и лимба Больше трети роговицы и лимба

В течении ожогового процесса принято выделять четыре периода (Волков В.В., 1972):

•      первичного некроза (I) - результат непосредственного действия повреждающего фактора на те или иные ткани (при химических ожогах от нескольких минут до нескольких дней)

•      вторичного некроза (II) - опосредованный результат нарушения трофики тканей, граничащий с зоной повреждения (с 2-3-го дня в течение 2-3 недель)

•      защитно-восстановительных реакций − результат асептического и септического воспаления тканей, сохранившихся в зоне повреждения, протеолиза погибших тканей и иммунобиологической перестройки (с 2-3-ей недели на протяжении нескольких месяцев)

•      рубцевания и развития поздних дистрофий (IV) − от несколь-ких месяцев до нескольких лет.

В соответствии с указанными выше периодами ожогового процесса строится и тактика лечения пострадавших. Она должна также учитывать и тяжесть повреждения конкретных анатомических структур органа зрения.

Ожоги кожи век

Ожоги кожи век I и II степени (эпидермальные), а также III а степени (с некрозом дермы при сохранности ее ростковых сосочков) заживают без осложнений. Напротив, заживление ожогов кожи век III б, а тем более IV степени протекает очень тяжело и всегда с образованием в исходе грубой рубцовой деформации и лагофтальма. Последнее обстоятельство служит причиной развития серьезных осложнений со стороны роговицы, сначала в виде сухого кератита с васкуляризацией, а затем и образования грубого ее рубца. В случае присоединения вторичной инфекции возможно образование гнойной язвы роговицы.

К реконструктивной хирургии приступают уже после демаркации образовавшегося струпa и появления грануляций (обычно конец 2-й недели). Она состоит в пересадке на освеженную поверхность расщепленного свободного кожного лоскута с хорошей шовной его фиксацией.

Если преимущественно страдает не кожа, а конъюнктива и ресничные края век или же весь передний сегмент глазного яблока, то развивается ан-килоблефарон, то есть, сращение век.

Ожоги конъюнктивы век и глазного яблока

Проявляют себя резкой гиперемией пострадавших участков, а Ш а степени – вдобавок появлением поверхностных пленок, которые отторгаются самостоятельно. На участках с ожогами Шб − IV степени конъюнктива выглядит сморщенной и имеет белесый с сероватым оттенком цвет. В дальнейшем из-за грубого рубцевания подслизистой ткани в этих зонах образуются грубые сращения между внутренней поверхностью век и глазным яблоком (симблефарон).

Их количество и протяженность зависит от площади повреждения. Поэтому сращения могут быть единичными и множественными, передними и задними (по отношению к лимбу и конъюнктивалыюму своду), а также тотальными. Образование выраженного симблефарона всегда сопровождается развитием заворота век, вследствие чего их ресницы начинают травмировать роговицу.

Все известные на сегодняшний день меры профилактики развития симблефарона (введение за веки специальных прокладок, разъединение свежих спаек стеклянной палочкой, пересадка ауто- и донорских тканей) оказались недостаточно эффективными. Уже сформировавшийся симблефарон устраняют путем сложных, нередко, многоэтапных операций. Цель их заключается в восстановлении утраченных конъюнктивальных сводов и, тем самым, подвижности глазного яблока. Она достигается за счет рассечения симблефарона и покрытия внутренней поверхности век и переднего сегмента глазного яблока лоскутом слизистой, взятой с губы пострадавшего (по методу акад. Н.А. Пучковской) или из консервированной слизистой пищевода (по методу проф. Н.А. Ушакова).

Следует иметь в виду, что ожоги век и конъюнктивы могут сопровождаться также повреждением слезных точек и канальцев с последующей их атрезией. Эти осложнения требуют, как правило, производства таким пострадавшим операции по устранению слезотечения.

Ожоги роговицы

Представляют наибольшую опасность, так как повреждают важнейшую оптическую структуру глаза.

Ожоги роговицы I степени характеризуются нежным помутнением ее эпителия, жизнедеятельность которого восстанавливается самостоятельно. Зрительные функции травмированного глаза в конечном итоге не страдают.

Ожоги роговицы II степени сопровождаются повреждением уже бо-уменовой пластинки и поверхностных слоев стромы. На обожженном участке роговица выглядит полупрозрачной. В качестве первой врачебной помощи за веки пострадавшего глаза нужно заложить дезинфицирующую мазь.

При ожогах роговицы III степени повреждаются уже не только по-верхностные, но и более глубокие слои. Вследствие сопутствующего некроза, отека и инфильтрации ткани роговицы клеточными элементами она приобретает вид матового стекла.

Полностью теряет свою прозрачность роговица при ожогах IV степени, когда повреждаются все ее слои, включая задний эпителий. В таких случаях внешне она напоминает фарфоровую пластинку. В конечном итоге процесс завершается образованием грубого бельма.

В первые дни после ожоговой травмы III и IV степени (периоды пер-вичного и вторичного некроза) цель лечения любого пострадавшего состоит в сохранении глаза как органа. Для достижения этого результата производят конъюнктивотомию (при выраженном отеке слизистой оболочки глаза), тщательную некрэктомию с неотложной или ранней пересадкой свежих или консервированных аллотканей. В третьем периоде ожоговой болезни основное внимание уделяется медикаментозному регулированию силы защитно-восстановительных реакций организма и нормализации офтальмотонуса. Наконец, в рубцовом периоде ожоговой болезни приступают к выполнению пластических операций, которые позволяют ликвидировать тяжелые последствия травмы (симблефарон, анкилоблефарон, стафиломатозные деформации переднего отдела глазного яблока и т.д.), а также восстановить прозрачность роговицы путем выполнения сквозной кератопластики или кератопротезирования. Поскольку ожоговая болезнь протекает в течение многих месяцев, а иногда и лет, то пострадавшие должны быть сразу же правильно ориентированы, т.е. настроены на длительное лечение с периодической госпитализацией.

 

Билет N 10.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 418; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!