Общий анализ крови от 10.01.18



Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра урологии,лучевой диагностики и терапии

 

 

Заведующий кафедрой урологии

д.мед.н., профессор Г.В. Бачурин

Преподаватель Унгурян А.В.

 

 

История болезни

Больная:Шевченко Тамара Владимировна

Диагноз:Камень нижней трети правого мочеточника. Стент обеих почек. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии нестабильной ремиссии.

 

 

куратор Овчаренко Л.А

                                                              курс 4,группа 38

                                                             время курации:

                                                                        с 09.01.18 по 15.01.18

 

 

                                Запорожье,2018 г

 

 

Паспортная часть

 

1.ФИО: Шевченко Тамара Владимировна

2.Пол:Женский

3.Возраст: 57 лет

4.Постоянное место проживания:г.Запорожье, Ленинский р-н, ул. Михайлова 17-99

5.Образование: среднее

6.Профессия: пенсионер

7.Дата и время поступления: 09.01.18, время 8:30

8.Диагноз при поступлении:МКБ:камень лоханки левой почки. Камень нижней трети правого мочеточника. Стент обеих почек. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии нестабильной ремиссии.

9. Клинический диагноз: Камень нижней трети правого мочеточника. Стент обеих почек. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии нестабильной ремиссии.

10.Хирургические операции:

Название:Дистанционная литотрипсия камня лоханки правой почки.

Дата:11.01.18

Время:10:00

Анестезия кетоналом 2,0 мл в/в капельно на физ. растворе; спазган 5,0 мл, анальгин + димедрол в/м.

Осложнений-нет.

 

 

                                    Жалобы больного

Больная жалуется на дискомфорт в конце акта мочеиспускания.

 

 

Анамнез заболевания

 

Страдает МКБ в течение нескольких лет, находилась в урологическом отделении 5 ГБ с 14.11.17 по 20.11.17 г., где был установлен вышеуказанный ДЗ. на УЗИ мочевыводящей системы 22.09.17 г. МКБ, камень интрамурального отдела справа до 1 см, уретрагидронефроз 3 степени слева, камень лоханки 12-13 мл. Рекомендовано справа КЛТ камня, слева ДЛТ камня планово. 17.11.17 г. выполнено КЛТ камня нижней трети левого мочеточника, стентирование левой почки и КЛТ камня нижней трети правого мочеточника, стентирование правой почки. Госпитализирована с целью ДЛТ камня лоханки левой почки вероятно после рестентирования.

 

Анамнез жизни

Родилась в городе Запорожье 17.01.60 г. Образование среднее.

Туберкулез, кожные и венерологические заболевания, малярию, гельминты, сахарный диабет, язвенную болезнь, болезнь Боткина-отрицает.

Частые ангины в анамнезе.

Аппендэктомия в 1972 г.

Аллергию на мед. препараты не отмечает.

Бытовые условия удовлетворительные,питание хорошее.

Вредные привычки отрицает.

Количество беременностей- две,протекали нормально. Абортов, выкидышей не было.

 

Объективное состояние

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное. Положение больного пассивное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа. Рост 167 см, вес 62 кг. Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розового цвета,влажные,высыпаний нет,язв нет. Тургор не снижен.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена,отеков и пастозности нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены,безболезненны, плотноэластической консистенции, с окружающими тканями и подкожной жировой клетчаткой не спаяны,кожа над ними не изменена.

Костно-мышечная система без видимой патологии. Форма суставов не изменена, болезненности в суставах нет.

 

Органы дыхания

 

Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, охриплости нет.

Грудная клетка нормостенического типа,симметричная, искривления позвоночника и асимметрии грудной клетки отсутствуют.

Тип дыхания брюшной,в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. ЧДД 18 в минуту.

 При пальпации грудной клетки болезненных участков нет. Грудная клетка эластичная.Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии определяется ясный легочной звук над симметричными участками легких.

 

Нижние границы легких:

Вертикальные линии на   Правое легкое           Левое Легкое

 

Срединно-ключичная              6 ребро                        -

 

Передняя подмышечная        7 ребро                  7 ребро

 

Средняя подмышечная          8 ребро                  8 ребро

 

Задняя подмышечная            9 ребро                  9 ребро

 

Лопаточная                            10 ребро                10 ребро

 

Околопозвоночная         Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

Экскурсия легочного края= 5 см справа. Слева = 5 см

 

Поля Кренига: Справа - 4 см, слева- 4 см.

 

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над обоими легкими. Хрипов нет.

 

 

Сердечно-сосудистая система

Субъективные признаки заболевания: ощущение сердцебиение при волнении.

При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье по среднеключичной линии.

 

Границы относительной тупости сердца

Правая- по правому краю грудины

Верхняя- верхний край 3 ребра

Левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая- по левому краю грудины

Верхняя- по верхнему краю 4 ребра

Левая- на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

 

Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.

 Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения

Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Десны, мягкое небо,твердое небо обычной окраски, без изъязвлений.

 

Живот обычной конфигурации, не вздут, участвует в акте дыхания.

При осмотре выпячивания не наблюдаются.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная,симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

 

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка эластичная, стенка гладкая,ровная,подвижная, безболезненная,диаметром около 3 см,

Слепая кишка диаметром около 3 см, эластичная, стенка гладкая,ровная, безболезненная, умеренно смещается. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка эластичная, стенка гладкая, умеренно подвижная, безболезненная, диаметром около 2 см. Нисходящая ободочная кишка имеет диаметр около 2 см, подвижная, умеренно плотная, безболезненная.

Признаков асцита перкуторно не обнаружено.

Испражнения регулярные, стул нормального характера.

Размеры печени по Курлову:

По правой средней подмышечной- 9 см

По правой среднеключичной- 8см

По срединной линии- 7 см

 

При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край не выходит из-под края реберной дуги.

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не выявлено. Пальпация области проекции безболезненная, симптомы Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.

 

Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.

Поперечник селезенки - 6 см.,длинник- 12 см, нижний край не пальпируется.

 

 

Нервная система и органы чувств

Память, сознание, интеллект, речь не нарушены. Периодические нарушения сна,частые пробуждения ночью. Параличи, парезы отсутствуют. Патологические рефлексы не выявлены. Состояние органов чувств без патологических изменений.

 

Щитовидная железа

Локализация шейная, размеры- нормальная, функция-обычная.

 

Мочеполовая система

Акт мочеиспускания: мочеиспускание учащенное в течение всего дня,дискомфорт в конце мочеиспускания. Цвет мочи темный.

Суточный диурез 1,5 л в сутки.

Данные осмотра:

а)конфигурация поясничной области и подреберья нормальная.

б)конфигурация гипогастральной области без патологических изменений, экстрофия мочевого пузыря отсутствует. Подкожные вены передней брюшной стенки не расширены.

в)расположение наружного отверстия уретры нормальное, слизистая оболочка не изменена, выделения из уретры отсутствуют.

Данные перкуссии: Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон в виду стояния стентов в обеих почках, симптом Фронштейна отрицательный с обеих сторон, симптом Робертса отрицательный. Притупление перкуторного звука над лоном отсутствует.

 

Пальпация почек: почки не пальпируются с обеих сторон,пальпация умеренно болезненная. Болезненность в мочеточниковых точках справа и слева. Мочевой пузырь пальпируется в виде грушевидного безболезненного образования.

Наружные половые органы развиты правильно.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на дискомфорт в конце акта мочеиспускания. На основании анамнеза заболевания:

 

Страдает МКБ в течение нескольких лет, находилась в урологическом отделении 5 ГБ с 14.11.17 по 20.11.17 г., где был установлен вышеуказанный ДЗ. на УЗИ мочевыводящей системы 22.09.17 г. МКБ, камень интрамурального отдела справа до 1 см, уретрагидронефроз 3 степени слева, камень лоханки 12-13 мл. Рекомендовано справа КЛТ камня, слева ДЛТ камня планово. 17.11.17 г. выполнено КЛТ камня нижней трети левого мочеточника, стентирование левой почки и КЛТ камня нижней трети правого мочеточника, стентирование правой почки. Госпитализирована с целью ДЛТ камня лоханки левой почки вероятно после рестентирования.

Суточный диурез 1,5 л в сутки.Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон в виду стояния стентов в обеих почках.

Почки не пальпируются с обеих сторон,пальпация умеренно болезненная. Болезненность в мочеточниковых точках справа и слева.

Можно поставить предварительный диагноз: Камень нижней трети правого мочеточника. Стент обеих почек. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии нестабильной ремиссии.

 

План обследования

1.Общий анализ крови

2.Анализ крови на глюкозу

3.Коагулограмма, длительность кровотечения,свертывание крови

4.Биохимический анализ крови

5.Группа крови,резус-фактор

6.Общий анализ крови

 

Общий анализ крови от 10.01.18

Показатели:

Гемоглобин - 130г/л

Эритроциты - 3,5 Т/л

Цветовой показатель- 0,92

Лейкоциты- 7,3Г/л

Палочкоядерные- 3%

Сегментоядерные- 67%

Моноциты- 4%

Лимфоциты- 25%

Эозинофилы- 1%

Базофилы- 0%

СОЭ-8 мм/ч

Заключение: показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 283; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!