Определение формы грудной клетки.



Тема 3. Семиотика заболеваний органов дыхания. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями дыхательной системы. Исследование верхних дыхательных путей. Пальпация грудной клетки, определение дыхательной экскурсии легких, голосового дыхания. Общая методика перкуссии, перкуссия легких у здоровых и больных.

Актуальность темы:Заболевания системы органов дыхания имеют большой удельный вес в структуре заболеваемости населения. Своевременная диагностика угрожающих жизни состояний, таких как острая пневмония, туберкулез легких, бронхиальная астма позволяет назначать адекватное лечение и тем самым сократить сроки нетрудоспособности и риск возникновения осложнений. Основное место в диагностическом процессе указанной патологии имеют физикальные методы исследования, позволяющие направить действие врача в нужном направлении.

Учебные цели занятия: После самостоятельного изучения темы занятия студент должен:

Знать:

- Семиотику заболеваний органов дыхания;

- Правила и технику расспроса и осмотра больных с заболеваниями дыхательной системы.

Уметь:

- Правильно расспросить больного, детализировать его жалобы;

- Провести осмотр грудной клетки;

-Исследовать верхние дыхательные пути;

-Провести пальпацию и перкуссию органов дыхания;

- Грамотно зафиксировать результаты физикального обследования.

Воспитательная цель: В процессе занятия студент учится клиническому мышлению, анализу признаков заболевания органов дыхания, целенаправленному обследованию пациента с указанной патологией.

 

Междисциплинарная интеграция: В процессе физикального обследования больного с бронхолегочной патологией студент руководствуется знаниями и навыками, полученными при изучении таких дисциплин как биология, нормальная и патологическая анатомия, физиология.

 

Содержание темы занятия:

Исследование больного с патологией системы дыхания.

 

Боль (dolor) в грудной клетке может быть обусловлена поражением элементов системы дыхания, особенно плевры, ребер, межреберных мышц, нервов и т.д., а также других систем, например сердечно-сосудистой, опорно-двигательной.

Боль должна быть детализована: необходимо указать локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, условия возникновения и купирование боли.

При заболевании трахеи и бронхов боль локализуется за грудиной, носит характер саднения, жжения, неинтенсивная, усиливается или появляется при кашле и не изменяется при дыхании.

Мышечные боли в следствии значительного надсадного кашля локализуются в нижнебоковых отделах грудной клетки, имеют тянущий, колющий характер, различной интенсивности, не иррадиируют, появляются при приступах кашля, не усиливаются при медленном глубоком вдохе.

Плевральные боли имеют локализованный характер, не иррадиируют, колющего характера выраженной интенсивности, резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону.

Боли, обусловленные межреберной невралгией, также локализованы, иррадиируют в спину, колющие, выраженной интенсивности, усиливаются при глубоком дыхании, поворотах туловища, при сгибании пациента в больную сторону.

Кашель (tussis) – сложнорефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей в ответ на раздражение рецепторов глотки, гортани, трахеи, долевых и сегментарных бронхов, плевры. Патологический процесс, локализуется только паренхиме легких или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается, пока мокрота не попадет в крупные бронхи. Появление каш                                                                                                                                                                                                 ля возможно при раздражении рецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах (опухоль средостения, аневризма аорты, увеличение левого предсердия и др.)

Сухой (непродуктивный) кашель, без отделения мокроты наблюдается в начальной стадии воспаления слизистой бронхов и легких, при наличии очень вязкой мокроты и при поражении плевры, средостения, у ослабленных больных.

Продуктивный кашель характеризуется отделением мокроты после 2-3 кашлевых толчков, сила которых сохранена. При кашле отсутствуют признаки усиления дыхательной недостаточности (усиление одышки и цианоза), сопровождается отделением мокроты.

Малопродуктивный кашель характеризуется продолжительными признаками мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков уменьшительной силы, часто сопровождается признаками усиления дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухании шейных вен и т.п.), сопровождается отделением некоторого количества мокроты. Обычно встречается при обструктивной бронхите и бронхиальной астме.

При описании кашля с мокротой необходимо указать количество мокроты, ее цвет, запах, в каком положении легче отходит, наличие включений в мокроту.

Различают:

- слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальной стадии воспаления слизистой бронхов или легочной паренхемы);

- слизисто-гнойную мокроту беловато цвета или серовато-зеленого, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов;

- серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет. Обычно наблюдается при отеке легких, часто имеет пенистый вид;

- гнойную мокроту, которая имеет вязкий, зеленоватый цвет, нередко неприятных запах, при стоянии образует три или два слоя. Гнойные мокроты характерны для острых и хронических гнойных заболеваний (абсцесс легких, бронхоэктаз, гангрена легких).

Кровохарканье (haemoptoe)- наличие крови в мокроте. Может быть в виде едва заметных прожилок, алой, пенистой крови, темных кровянистых сгустков или мокроты «ржавого» цвета за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

Кровохарканье встречается при раке и туберкулезе легкого, вирусной пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, трахеите, ларингите, тромбоэмболии легочной артерии.

Одышка (duspnoe) – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающиеся изменением глубины и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и другими воздействиями.

Различают следующие варианты одышки:

- Инспираторная одышка с признаками затруднения вдоха. Встречается при патологических процессах, сопровождающихся сдавливанием легкого и ограничением экскурсии легких (гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки и т.д.), а также патологических процессах в легких, сопровождающихся уменьшением легочной ткани (воспалительный или гемодинамический отек), неврозах, сопровождающихся спазмом дыхательной мускулатуры.

- Экспираторная одышка с затруднением вдоха чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. В механизме возникновения отдышки важное значение имеет раннее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов) вследствие разности давления в грудной клетке при вдохе и выдохе, а также слабости бронхиальной стенки при врожденных состояниях (проллапс бронхиол). Кроме того, экспираторной одышке способствует и феномен Бертуали – уменьшение давления в узких бронхиолах за счет увеличения скорости прохождения потока воздуха.

- Смешанная одышка с затруднением выдоха и вдоха, встречается при патологических процессах, сопровождающихся нарушениями, приводящими как к инспираторной, так и экспираторной одышке. Например, фиброз легочной ткани на фоне хронического обструктивного бронхита и эмфиземе легких, силикоз легких и обструктивный бронхит и т.д.

- Частое дыхание, вплоть до гипервентиляционного синдрома. Больные не могут четко определить, затруднен вдох или выдох, субъективно ощущают нехватку воздуха. Встречается при психоэмоциональном напряжении, неврозах, при лихорадке, анемии, отеке легких.

- Стридорозное дыхание возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях. Затрудняется вдох и выдох, дыхание становится шумным, громким, слышным на расстоянии.

- Нарушение ритма и глубины дыхания часто связано с нарушением деятельности дыхательного центра при тяжелых состояниях.

А) дыхание Чейн-Стокса – периоды апноэ с последующим нарастанием глубины дыхания, часто при отеке мозга, инсульте, менингитах, отравлениях …

Б) дыхание Биота – периоды апноэ с последующим восстановлением ритма дыхания, часто при отеке мозга, инсульте, менингитах, энцефалитах.

В) дыхание Куссмауля - глубокое, относительно ровное, шумное дыхание, часто у больных с токсическим поражением дыхательного центра ( диабетическая, уремическая, печеночная кома).

- Брадипноэ - патологическое урежение дыхания, наблюдается при кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой гипоксии, тяжелых интоксикациях, инфекционных процессах.

- Удушье (asthma) – внезапно наступающие выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающие и признаками дыхательной недостаточности.

При описании состояния пациента следует указать тип дыхания, который бывает грудной, брюшной и смешанный.

Следует обращать внимание на соотношение частоты дыхания и пульса. В норме составляет 1:4. В норме частота дыхания в покое составляет 12-18 движений в минуту.

 

Положение тела у больных с заболеваниями системы дыхания:

- лежа на одном боку ( на пораженной стороне при массивном плевральном выпоте, воспалении легких, сухом плеврите);

- сидя на кровати, упираясь руками в ее край ( при обструктивных состояниях), что облегчает экскурсию грудной клетки.

У больных с заболеваниями системы дыхания нередко наблюдается диффузный (центральный, теплый) цианоз. Однако следует помнить, что цианоз не выявляется у пациентов с анемией ( гемоглобин менее 80 г/л).

Часто обнаруживается набухание шейных вен у больных с эмфиземой легких, которое обусловлено повышением внутригрудного давления.

Определение формы грудной клетки.

Для определение формы грудной клетки необходимо исследовать: 1.диаметры грудной клетки (переднезадний и боковой); 2.над и подключичные ямки; 3. угол соединения тела и рукоятки грудины; 4. эпигастральный (надчревный) угол; 5. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки; 6. межреберные промежутки; 7. прилегание лопаток к грудной клетки.

Формы грудной клетки у здорового человека:

1.Нормостеническая (отношение переднезаднего размера к поперечному 0,65-0,75; над и подключичные ямки обозначены слабо; угол Людовика отчетливо выражен, эпигастральный угол приближается к 90; ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному).

2.Гиперстеническая грудная клетка (переднезадний размер приблежаетя к боковому; отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0,75; над и подключичные ямки не видны , «сглажены»; угол Людовика выражен значительно, эпигастральный угол больше 90; ребра имеют почти горизонтальное направление; межреберные промежутки узкие; лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки; поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными).

3.Астеническая грудная клетка (боковой размер преобладает над переднезадним; отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0,65; над и подключичные ямки резко выделяются; ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному; угол соединения грудины с рукояткой (угол Людовика) отсутствует; эпигастральный угол меньше 90; межреберные промежутки расширены; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; продольный размер грудной клетки преобладают над поперечным).

 

Среди патологических форм грудной клетки выделяют:

1. Эмфизематозную (бочкообразную) грудную клетку. Она характеризуетя расширением поперечных и особенно переднезадних размеров; ребра расположены горизонтально; отношение переднезаднего размера к поперечному приближается к 1; над и подключичные ямки сглажены; в их области наблюдается выбухание мягких тканей; межреберные промежутки расширены ; эпигастральный угол тупой; грудная клетка застыла на высоте вдоха. Встречается у больных с хроническим обстуктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Паралитическая грудная клетка. Она плоская и узкая, переднезадний размер значительно уменьшен. Резко обрисовываются ключицы, которые обычно расположены ассиметрично, над и подключичные ямки резко и неодинаково западают, лопатки резко отстают от грудной клетки, они расположены на разных уровнях и во время дыхания смещаются неодновременно (слабость мышц спины). Ребра расположены косо вниз, эпигастральный угол острый (иногда 45), межреберные промежутки расширены. Паралитическая грудная клетка встречается у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сильно истощенных людей, при слабом конституциональном развитии.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка. Она является следствием деформации костей грудной клетки после перенесенного в детском возрасте рахита. Грудина выступает вперед в виде киля. Реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются ( «рахитические четки»).

4. Воронкообразная грудная клетка. В настоящее время встречается как аномалия развития и характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.

5. Ладьевидная грудная клетка. Характеризуется наличием продолговатого углубления середины верхней трети грудины, которая по форме напоминает углубление лодки. Встречается у лиц с заболеваниями спинного мозга (сирингомиелия).

6. Кифосколиотическая грудная клетка. Бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем.

Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки и их участия в акте дыхания.

 

В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры и одинаково участвуют в акте дыхания. Для придания синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следить за углами лопаток, можно при этом накладывать руки таким образом, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки.

Для улучшения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. При спокойном дыхании эта разница (экскурсия грудной клетки) не превышает 2-3 см. Максимальная экскурсия колеблется от 7,0 до 8,5 см.

Уменьшение объема (западение) одной половины грудной клетки свидетельствует о сморщивании за ее стенкой органов легких и плевры (ателектаз, пневмосклероз, резекция легкого).

Отставание одной половины грудной клетки в дыхании наблюдается при пневмониях, абсцессах легкого, обтурационном ателектазе, сморщивании легкого; патологических процессах в плевральной полости, сопровождающихся скоплением жидкости, газа или облитерирующих полость плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, фиброторакс); сухом плеврите, межреберной невралгии, переломах ребер, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, что ведет к рефлекторному сокращению мышц пораженной половины грудной клетки.

Пальпация грудной клетки

 

Пальпация позволяет:

1) Уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания;

2) При наличии болезненности грудной клетки установить ее место и степень выраженности;

3) Определить резистентность (эластичность) грудной клетки;

4) Определить феномен голосового дрожания;

5) При поражении плевры обнаружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

 

Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Резистентность (эластичность) грудной клетки определяется путем сдавливания ее в переднезаднем и боковом направлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.

Феномен голосового дрожания – это пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесение слов, содержащих букву «р». Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибрации грудной клетки справа и слева.

При патологических процессах в легких или плевре голосовое дрожание может быть ослаблено (а иногда даже отсутствует) или наоборот усилено.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани хорошо проводящей звук (воспаление, инфаркт, туберкулез, ателектаз) или при наличии в легких полости, сообщающейся с бронхами (каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Ослабление феномена голосового дрожания может наблюдаться у тучных лиц, при эмфиземе легких, закупорке проводящего бронха, инородным телом, пневмотораксе, гидротораксе, фибротораксе.

 

Перкуссия легочных больных

 

Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Способы перкуссии:

А) непосредственная перкуссия (по Л.Ауэнбруггеру; по Ф.Г. Яновскому и по В.П. Образцову);

Б) посредственную перкуссию с помощью плессиметра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу (П.Пиорри, Г.И.Сокольский);

В) пороговую перкуссию по Плешу.

Основные перкуторные звуки

 

А) Тупой перкуторный звук – малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный, (эталон – над мышцами бедра);

Б) Тимпанический звук – громкий, продолжительный и относительно низкочастотный, (эталон - над полыми органами);

В) Ясный легочный звук – менее громкий, более продолжительный и относительно низкочастотный сравнительно с предыдущим, (эталон – подмышечные области здорового человека);

Г) Коробочный – громкий, продолжительный и относительно низкочастотный (главное отличие от ясного легочного звука – отсутствие тембровой окраски, приближается к тимпаническому). Эталоном является звук при перкуссии подушки.


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1687; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ