Консультация врача

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Осмотр врача Эндокринолога 26.12.2017.ДЗ:Гипертиреоз. Рекомендавано:1)УЗИ ШТЖ на 27.12.2017г,2)ТТГ,свТИ,cito!!!,3)тиро 10мг-2 раза в/день,4)Битроп 2,5 мг по 1 таб -2 раза,5)контроль АД и пульса,6)Омегаст 20 мг по 1 таб -2 раза/в день

Консультация психиатра от 29.12.2017: ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств.Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог,2) 200 мг 21:20

Получил лечение: Режим 2, Диета 10 , бипрол 2,5 мг по 1х1 раз в обед(№ 9), грандаксин по 1х2 раза/в день(№ 10), Вит Е по 1х1 раз в обед(№ 10),КС10,4%-10,0+ инсулин 4ЕД+ глюкоза 5%-200,0 в/в кап(№ 6) , корглюкон 0,5 на 5,0 физ раст в/в стру(№ 7),Вит В6 2,0 -1,0 в/м х1 раз(№ 10) ,контроль АД.

Состояние при выписке:

Общее состояние на фоне проводимой терапий с улучшением, ангинозных болей нет, головные боли, головокружение, шум в ушах- значительно уменьшились, АД нормализовалось, одышка при малейшей физической нагрузке-значительно уменьшилась, отечность нижних конечностей полностью прошла, слабость, недомогание тоже уменьшились.

Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка обычной формы. Дыхание аускультативно: ослабленно-везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 минуту. При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в Vмежреберьена 1см кнаружи от СКЛ. Границы относительной тупости сердца: правая –по правому краю грудины, верхняя – 2 межреберье, левая по СКЛ. Аускультативно: тоны приглушенные, шумов нет, ритм правильный. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС- 80 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – без особенностей, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Больная выписывается в удовлетворительном состояний с рекомендациями на руках.

1. Лечебно- трудовые рекомендации:

1.Соблюдать режим дня.

2.Наблюдение участкового врача-терапевта, кардиолога по месту жительства.

3.Диета № 10: Ограничение приема соли до 1г/сут, жидкости до 800-1000 мл., контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости. Исключить животные жиры, легкоусваиваемые углеводы, жареную, копченую, соленую пищу. Употреблять пищу с достаточным содержанием белка и витаминов. Прирост веса более 2 кг за 1-3 дня скорее свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.3.Ежедневная дозированная ходьба в тренировачном режиме с постепенным увеличением расстояния на 100-150 м в 3-5 дней в среднем темпе 80-90 шагов в минуту до1000 одномоментно 3 раза в день через 1,5 часа после приема пищи и медикаментов.Избегать психоэмоциональную, физическую перегрузок

4. трипликсикам 5/2,5/5 х 1 раз утром в 08/00, под контролем АД, участковых врачей.

8. Церебровин по 1 х 1 раз в обед ( консультация неврапатолога)

9.Повторить ОАК, ОАМ , БХА крови( общий белок, мочевина , креатинин, АЛТ,АСТ, ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, СКФ) через 10 дней в амбулаторных условиях.

Зам по лечебной работе: Тажиев Е.Б

Зав.отделением. Аширбекова К.Ж

Леч. врач : Адилжан Г.Р

Подпись пациента:_________________ Время выписки 10 час.00мин. 06.01.2018год.

Г 09.00.

АД = 140/90 мм рт.ст.

ЧСС = 87 ударов в мин.PS = 87 ударов в мин.

ЧДД = 20раз в мин. T тела = 36,4⁰С.

Жалобы на слабость, периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, одышка при физической нагрузке, недомогание,боли в области эпигастрии.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное из-за инспираторной одышки. Периферические отеки: нет.

Дыхание затрудненное из-за одышки.Аускультативно: ослабленно- везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре обычной формы при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Лечение получает по листу назначения.

ОАК от 27.12.2017 - гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,32 х10*12г/л, цветной покозатель -0,92, Ht-40%,тромбоциты -137 х10*9, лейкоциты -4,1 х10*9 /л. сегметоядерные 57% (10 *9/л), моноциты-7 % (10 *9/л), лимфоциты 36% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпретация: в пределах нормы

ОАМ от 27.12..2017:количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотность- 1000, реакция- 5,0, белок- нет, плоский эпителий- 3-4 е ед в пол зрение, лейкоциты 2-4 в в пол зрение окс+ .

БХ от 27.12.2017:АЛаТ-39ед/л,АСаТ-33ед/л,общий белок-88г/л,мочевина- 6,7 ммоль\л, креатинин-58 ммоль\л, глюкоза-6,7ммоль/л,бил.общ- 21,0 мкмоль\л, холестерин- 6,7 моол/л. Калий-6,6 ммоль/л,триглицериды-2,7ммоль/л.

СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м² (нормальная функция)

Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21

ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 110 в мин. Вертикальное направление ЭОС,

Леч.врач : АдилжанГ.Р

29.12.2017 г 10⁰⁰Обоснование клинического диагноза.

Жалобы при поступлении:на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.

Anamesis morbi: ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.

Аnamnesisvitae: Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Операция ортицает.

Гемотрансфузионный анамнез:не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез:Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ =18 ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.

Лабораторно- исследования в амбулаторных условиях:

ОАК от 24.12.2017. Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х10⁹/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения

ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия

БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.

Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное

Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное

Инструментально-диагностические исследования в амбулаторных условиях:

ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.

ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.

Лабораторные данные исследования в стационарных условиях:

СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м² (нормальная функция)

Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21

Инструментальные исследования в стационарных условиях:

ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 110 в мин. Вертикальное направление ЭОС,

ЭКГ от 28.12.2017 :Ритм синусовый. ЧСС 85 в мин. Вертикальное направление ЭОС,

УЗИ ОБП от 29.12.2017. Закл: Диффузные изменения паренхимы pancreas.

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 290; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!