Лабораторные данные исследования в стационарных условиях:
Клиническая история болезни № 2586
Осмотр зав.отд.терапии для ВОВ Аширбековой К.Ж
Г. 10-20
ФИО: Аль-Сейт Б.К
Возраст: 25.05.1965г.р. 52 лет.
Жалобы при поступлении: на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.
Anamesis morbi: ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.
Аnamnesisvitae: Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
|
|
|
Операция ортицает.
Гемотрансфузионный анамнез:не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез:Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.
Объективно:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ = ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.
|
|
|
|
|
|
Лабораторно- инструментальные исследования в амбулаторных условиях:
ОАК от 24.12.2017. Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х109/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения
ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия
БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.
Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное
|
|
|
Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное
ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.
ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.
На основании направлении из жалоб при поступлении, анамнеза заболевании, клиники и данных обследовании выставляется предварительный диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК11. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA).
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA). Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза( атеросклеротического, гипертонического, сосудистого, метоболического), средней степени тяжести. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии.
План обследования:общий анализ крови; общий анализ мочи (контроль работы почек); ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; определение глюкозы; определение калия, натрия, кальция, холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинин, (контроль работы печени, почек, поджелудочной железы); антропометрия; Эхокардиография; консультация эндокринолога уточнение генеза и степени тяжести диффузного токсического зоба выставленной в предварительном сопутствующем диагнозе), невропатолога (уточнение генеза и степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии выставленной в предварительном сопутствующем диагнозе), других специалистов по необходимости (онколога ).
План лечения:
1. Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, стабилмизация гемодинамики, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.
2. На данном этапе продолжать (режим 1, стол №10 (для фунционального покоя), контроль АД (для уточнение работы сердца), увл.кислородная терапия (для профилактики ишемии сердца), бипрол 2,5 мг по 1х1 раз(с гипотензивной целью), изомик 0.1 % -5.0 в/в 200,0физ. р/ре (снабжение ткани головного мозга кислородом, улучшения мозгового кровообращения), Вит В 6 2,0 -1,0 в/м х1 раз, корглюкон 0,5 на 5,0 физ раст в/в стру, Вит Е по 1х2 раз, грандаксин по 1х2 раз, контроль АД.
Леч.врач: Адилжан Г.Р
Зав.отделением: Аширбекова К.Ж
| Казахстан Республикасы Денсаулык сактау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
| Казахстан Республикасы Денсаулык сактау министрінін 2010 жылгы “23”караша №907 буйрыгымен бекітілген №027/е нысанды медициналык кужаттама |
| Уйымнын атауы Наименование организации РГП на ПХВ РКГИОВ.отделение терапии для ВОВ. | Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом Министра Здравоохранения республики Казахстан “23”ноября 2010 года №907 |
Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз)
науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
из медицинской карты амбулаторного,
стационарного(подчеркнуть)больного № 2586.
ФИО:Камашов А.Ғ
Возраст: 25.05.1965 г.р. 52 лет.
Домашний адрес: ЮКО, г.Кентау, ул.Байтереков дом 11 кв 13
Место работы: не работает.
Дата поступления: 26.12.17г.
Дата выписки: 06.01.18г.12:00.
Основной диагноз:ИБС. Стенокардия напряжения ФК11. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA).
Сопутствующий диагноз:Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA). Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза( атеросклеротического, гипертонического, сосудистого, метоболического), средней степени тяжести. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии.
Жалобы при поступлении:на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.
Anamesis morbi: : ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.
Аnamnesisvitae:Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Операция ортицает.
Гемотрансфузионный анамнез:не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез:Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает
Status praesens:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ =18 ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.
Лабораторно- исследования в амбулаторных условиях:
ОАК от 24.12.2017. Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х109/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения
ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия
БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.
Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное
Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное
Инструментально-диагностические исследования в амбулаторных условиях:
ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.
ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.
Лабораторные данные исследования в стационарных условиях:
ОАК от 27.12.2017 - гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,32 х10*12г/л, цветной покозатель -0,92, Ht-40%,тромбоциты -137 х10*9, лейкоциты -4,1 х10*9 /л. сегметоядерные 57% (10 *9/л), моноциты-7 % (10 *9/л), лимфоциты 36% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпретация: в пределах нормы
ОАМ от 27.12..2017:количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотность- 1000, реакция- 5,0, белок- нет, плоский эпителий- 3-4 е ед в пол зрение, лейкоциты 2-4 в в пол зрение окс+ .
БХ от 27.12.2017:АЛаТ-39ед/л,АСаТ-33ед/л,общий белок-88г/л,мочевина- 6,7 ммоль\л, креатинин-58 ммоль\л, глюкоза-6,7ммоль/л,бил.общ- 21,0 мкмоль\л, холестерин- 6,7 моол/л. Калий-6,6 ммоль/л,триглицериды-2,7ммоль/л.
СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м2 (нормальная функция)
Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21
Инструментальные исследования в стационарных условиях:
ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 115 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
ЭКГ от 28.12.2017 :Ритм синусовый. ЧСС 85 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
УЗИ ОБП от 29.12.2017. Закл: Диффузные изменения паренхимы pancreas.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 191; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!