Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб: на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание в течении 2-х суток. Тянущие боли внизу живота.
| Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 2-х суток, когда появились жалобы на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, частое, болезненное мочеиспускание, тянущие боли внизу живота, слабость, связывает с переохлаждением. Дома самостоятельно не лечилась, сегодня обратилась в род дом №1, госпитализирована в ОПБ. |
| Анамнез жизни: Туберкулез, кожные и венерические заболевания отрицает. Болезнь Боткина отрицает. Операции в 2008г. аппендэктомия, травм и гемотрансфузии не было со слов. Соматические заболевания: Хронический Гастродуоденит.( обострения редкие). Наследственность не отягощена. Эпид окружение чистое. Гинекологический анамнез- Менструации с 13 лет, регулярные, по 3-5 дней, безболезненные. Гинекологические заболевания: отрицает. Данная беременность 1, предстоят 1 роды. 1 беременность 2017 г. настоящая Течение беременности: Последняя менструация 07.05.17г. На Д учете по беременности с 12 недель 1 триместр на фоне Хр. Пиелонефрит ст. обострения. Хр гастродуоденит ремиссия.В сроке 17 нед. УПБ. Хр гастродуоденит . ДЖВП. Аллергический дерматит. НЦД по гипотоническому титпу. |
| Объективные данные: Рост 154 см, вес 58 кг, ИМТ 25 Норм.вес. Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома заболевания. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, чистые, язык чистый, сознание ясное, память и речь не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту, одышки нет. АД при поступлении 110/70 мм.рт.ст. Пульс 54 уд в минуту. Т-тела – 36,4 С. Тоны сердца ясные, ритмичные. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое, болезненно. Отеков нет. Акушерский статус:ОЖ 92, ВДМ- 27. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует 30 недельному сроку беременности. Матка возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 144 ударов в минуту, выслушивается на уровне пупка слева. Патологических выделений из половых путей нет. ОЗи PV:осмотрено в приемном покое. Сроки беременности (при поступлений): Последняя менструация – 21.03.17 г - 30 недель +1 дня. По УЗИ от 27.08.17г (13 недель+4дн) – 29 недель.+3дня Течение беременности: на учете с 7-8 недель, 1 триместр на фоне Анемии легкой степени. В 24 недель Ложные схватки. стац. лечение |
|
|
|
Обследования проведенные на амбулаторном звене:
|
|
|
Группа крови О (1) первая , резус фактор (+) пол.
RW от 09.08.17г № 235 - отриц
ВИЧот 08.09.2017 г №1101403399 - отриц.
В стационаре проведено клинико-лабораторное обследование:
Группа крови от 14.11.17: О(1) первая , резус фактор (+) положит.
Общий анализ крови: при поступлении от 14.11.2017 г: НВ 115г/л; Эр 4,83 х109/л; L 19,3 х1012/л; тромб. 227 х109/л (лейкоцитоз за счет инфекционного процесса).
Б/Х анализ крови от14.11.17 г: о/белок 68,3, глюкоза 3,0 , АСТ 14,7, АЛТ 12,0, о/билирубин 8,8, мочевина 2,4 ммоль/л., креатинин- 53,2 ммоль/л. (в пределах нормы).
Общий анализ мочи: при поступлении от 14.11.17 г: LEI-2+, KET-0, NIT-0, URO-0, BIL-0, PRO-, GLU-0, SG-1,020 , BLD-0, PH-6,0 (лейкоцитурия за счет инфекционного процесса в МПС).
Анализ мочи по Нечипоренко при поступлений от 15.11.17. Лейкоциты 2756, эритроциты 0 (лейкоцитурия за счет инфекционного процесса в МПС).
Бак посев мочи в работе.
Осмотр узких специалистов:
Осмотрена терапевтом (14.11.17 г). Заключение: Обострение хронического пиелонефрита. Ампициллин по 1,0гр*4 раза в день в/м. Дротоверин 2,0 х2 раза в день в/м, почечный сбор по 1дозе *2 раза, коленно-локтевое положение.
Проведена УЗИ ОМТ ( 14.10.17 г ) Заключение : Беременность 27-28 недель по фетометрии.
Проведена УЗИ ОБП: Признаки пиелонефрита с обеих сторон.
|
|
|
Выставлен клинический диагноз :
Беременность 27 недель+3 дня. Обострение хронического пиелонефрита. Ложные схватки. Хронический гастродуоденит ремиссия. ДЖВП. Аллергический дерматит.
Врач: Ким А.С.
16.11.17г.
08:00
Обход лечащего врача.
Общее состояние средней степени тяжести.
Жалобы на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание (уменьшились)Тянущие боли внизу живота(сохранена).
АД 100/60(2) мм рт ст
Рs 74 уд в 1 минуту, ритмичный.
Т-ра тела 36,5 0 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка слегка возбудима.
Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон.
Патологических выделений из половых путей нет.
Мочеиспускание частое, болезненно. Отеков нет.
Стул регулярный оформленный
Продолжить лечение по листу назначении.
Врач: Ким А.С.
|
|
|
17.11.17г.
08:00
Обход лечащего врача.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание(уменьшились).
АД 110/70(2) мм рт ст
Рs 76 уд в 1 минуту, ритмичный.
Т-ра тела 36,4 0 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка невозбудима.
Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Патологических выделений из половых путей нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул регулярный оформленный.
Продолжить лечение по листу назначении.
Врач: Ким А.С.
18.10.17г.-19.11.17г. Выходные дни.
19.11.17г 08:00
Обход дежурного врача.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалоб нет.
АД 100/60(2) мм рт ст
Рs 72 уд в 1 минуту, ритмичный.
Т-ра тела 36,5 0 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка невозбудима.
Патологических выделений из половых путей нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул регулярный оформленный.
Продолжить лечение по листу назначении.
Врач:
19.11.17 г. 14:00
Учитывая следующие данные:
- удовлетворительное состояние беременной,
- отсутствие жалоб пациентки,
женщина выписывается из стационара домой, под наблюдение врача Ж/К. Даны соответствующие рекомендации.
Врач:
Г. 10:00 №7720
Абенова Н.Т.
Терапевт
Общее состояние средней степени тяжести за счет основного заболевание.
Жалобы на момент осмотр на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание в течении 2-х суток.
Из анамнеза: Хронический пиелонефрит с 2016г. Хронический гастродуоденит с 2016г.
АД 110/70 мм рт ст (2).
Рs 80 уд в 1 минуту, ритмичный.
Т-ра тела 36,6 0 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Живот мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Мочеиспускание частое, болезненно. Отеков нет.
Стул регулярный оформленный. Отеков нет.
Диагноз: Хронический пиелонефрит, обострение. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Рекомендовано:
-Ампициллин по 1,0гр*4 раза в день в/м.
- Дротоверин 2,0 х2 раза в день в/м.
- почечный сбор по 1дозе *2 раза
- коленно-локтевое положение.
Врач: Гудкова В.П.
Г. 10:00 №7720
Абенова Н.Т.
Терапевт
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на момент осмотра нет.
Из анамнеза: Хронический пиелонефрит с 2016г. Хронический гастродуоденит с 2016г.
АД 110/70 мм рт ст (2).
Рs 80 уд в 1 минуту, ритмичный.
Т-ра тела 36,6 0 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Живот мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненный.
Стул регулярный оформленный. Отеков нет.
Диагноз: Хронический пиелонефрит, в стадии выздоровление. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Аллергический дерматит. ДЖВП.
Рекомендовано:
Наблюдение в амбулаторных условиях.
Врач: Гудкова В.П.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 289; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!