Емдеушідэрігер (лечащий врач): Ким А.С.
Nbsp; Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан ГКП на ПХВ «Родильный дом №1» Отделение патологии беременных Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама Ұйымның атауы Наименование организации Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907 Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
Из медицинской карты амбулаторного,
стационарного(подчеркнуть)больного № 7720
В ГП № 8
1. Наукастынтегі, аты, экесінінаты (ФИО больного) Абенова Нургуль Темиргалиевна
2. Туганкуні (дата рождения): 09.04.1996г.
3. Мекен-жайы (домашний адреc: Алматы, Алмалинский р- он, ул. Ферганская 17
4. Жумысорны мен кэсібі (место работы и род занятий): КАЗНИТУ, 1 курс
5. Кундері: а) амбулатория бойынша: сыртарткы даты: а) по амбулатории: заболевания б) стационаргажолдануы (направление в стационар) в) стационар бойынша: тусуі (по стационару):
Дата поступления: 14.11.2017г в 09:25
Дата выбытия: 19.11.2017г в 14ч00мин
6. Толык диагнозы (негізгісыркаты, косалкыаскынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее
|
|
|
осложнение): Д/ЗМКБ 0-23.0.Беременность 28 недель+0 дн. Обострение хронического пиелонефрита (стадия выздоровления). Ложные схватки (купир). Хр. Гастродуоденит ремиссия. ДЖВП. Аллергический дерматит.
| Жалобы при поступлении на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание в течении 2-х суток. Тянущие боли внизу живота. |
| Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 2-х суток, когда появились жалобы на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, частое, болезненное мочеиспускание, тянущие боли внизу живота, слабость, связывает с переохлаждением. Дома самостоятельно не лечилась, сегодня обратилась в род дом №1, госпитализирована в ОПБ. |
| Анамнез жизни: Туберкулез, кожные и венерические заболевания отрицает. Болезнь Боткина отрицает. Операции в 2008г. аппендэктомия, травм и гемотрансфузии не было со слов. Соматические заболевания: Хронический Гастродуоденит.( обострения редкие). Наследственность не отягощена. Эпид окружение чистое. Гинекологический анамнез- Менструации с 13 лет, регулярные, по 3-5 дней, безболезненные. Гинекологические заболевания: отрицает. Данная беременность 1, предстоят 1 роды. 1 беременность 2017 г. настоящая Течение беременности: Последняя менструация 07.05.17г. На Д учете по беременности с 12 недель 1 триместр на фоне Хр. Пиелонефрит ст. обострения. Хр гастродуоденит ремиссия.В сроке 17 нед. УПБ. Хр гастродуоденит . ДЖВП. Аллергический дерматит. НЦД по гипотоническому титпу. |
|
|
|
Аллергоанамнез:- аллергический дерматит.
| Объективные данные: Рост 154 см, вес 58 кг, ИМТ 25 Норм.вес. Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома заболевания. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, чистые, язык чистый, сознание ясное, память и речь не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту, одышки нет. АД при поступлении 110/70 мм.рт.ст. Пульс 54 уд в минуту. Т-тела – 36,4 С. Тоны сердца ясные, ритмичные. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое, болезненно. Отеков нет. Акушерский статус:ОЖ 92, ВДМ- 27. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует 30 недельному сроку беременности. Матка возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 144 ударов в минуту, выслушивается на уровне пупка слева. Патологических выделений из половых путей нет. Сроки беременности (при поступлений): Последняя менструация – 21.03.17 г - 30 недель +1 дня. По УЗИ от 27.08.17г (13 недель+4дн) – 29 недель.+3дня Течение беременности: на учете с 7-8 недель, 1 триместр на фоне Анемии легкой степени. В 24 недель Ложные схватки. стац. лечение. Гинеколгический статус: Наружные органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра и пара уретральные ходы без особенностей. ОЗ:Слизистая влагалища, шейки матки, чистые. Выделения слизистые. Вагинальные данные:Влагалище нерожавшей. Шейка матки отклонена кзади, укорочена до 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Через передний свод предлежит головка. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. |
Обследования проведенные на амбулаторном звене:
|
|
|
Группа крови О (1) первая , резус фактор (+) пол.
RW от 09.08.17г № 235 - отриц
ВИЧот 08.09.2017 г №1101403399 - отриц.
В стационаре проведено клинико-лабораторное обследование:
Группа крови от 14.11.17: О(1) первая , резус фактор (+) положит.
Микрореакция от 15.11.17г: № 8 отрицательный результат.
Общий анализ крови: при поступлении от 14.11.2017 г: НВ 115г/л; Эр 4,83 х109/л; L 19,3 х1012/л; тромб. 227 х109/л (лейкоцитоз за счет инфекционного процесса).
|
|
|
ОАК при выписке (19.11.17г): НВ – 116 г/л, Эр – 4,20 х1012, НТ-0,335, L –9,4*109/л. Тромбоциты 206*109/л СОЭ –30 мл/мин (в пределах нормы)
Б/Х анализ крови от14.11.17 г: о/белок 68,3, глюкоза 3,0 , АСТ 14,7, АЛТ 12,0, о/билирубин 8,8, мочевина 2,4 ммоль/л., креатинин- 53,2 ммоль/л. (в пределах нормы).
Общий анализ мочи: при поступлении от 14.11.17 г: LEI-2+, KET-0, NIT-0, URO-0, BIL-0, PRO-, GLU-0, SG-1,020 , BLD-0, PH-6,0 (лейкоцитурия за счет инфекционного процесса в МПС).
При выписке ОАМ: от 19.11.17.LEO-0, KET-0, NIT-0, URO-0, BIL-0, PRO-0, GLU-0, SG-1025, BLD-0, PH-5,5 (в приделах нормы).
Анализ мочи по Нечипоренко при поступлений от 15.11.17. Лейкоциты 2756, эритроциты 0 (лейкоцитурия за счет инфекционного процесса в МПС).
Анализ мочи по Нечипоренко при выписке от 18.11.17. Лейкоциты 500, эритроциты 0 (в пределах нормы).
Бак посев мочи в работе.
Мазок на степень чистоты:( 15.11.2017 г.) Флора палочкий, трихоманады, гонококки не обнаружены, дрожжи не обнаруж. ( 3 степень чистоты влагалища)
С U V
Эпителий 4-7 5-10 7-12
Лейкоциты 26-30 23-32 20-26
Консультация специалистов:
Терапевт (14.11.17г)Диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хр. Гастродуоденит ремиссия. Аллергический дерматит. ДЖВП.
Рекомендовано продолжить ампициллин по 1,0гр*4 раза в день в/м. Дротоверин 2,0 х2 раза в день в/м, почечный сбор по 1дозе *2 раза.
Терапевт (19.11.17г):Диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии выздоровления. Хр. Гастродуоденит ремиссия. Аллергический дерматит. ДЖВП.
Инсструментальные методы исследования:
УЗИ плода от 14.11.17.Заключение: Беременность 27-28 недель по фетометрии.
УЗИ почек от 14.11.17г.Заключение: Признаки пиелонефрита.
Проведено лечение:режим стационарный, стол № 7, мониторинг за состоянием матери и плода ( АД, пульс, 3-х часовая термометрия) . Ампициллин по 1,0 х 4 раза в день в/м 5 дн, дротоверин по 2,0 мл*2 раза вдень 5 дн, флунол по 150 №1.
Выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью под дальнейшее наблюдение ж/к.Общее состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту, одышки нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 80 уд в минуту. Т-тела – 36,3 С. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку гестации, не возбудима, локальной болезненности нет. Патологических выделений из половых путей нет. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Патологических выделений из половых путей нет. Отеков нет.
Критерии излеченности:1. Удовлетворительное состояние беременной;
2. Отсутствие жалоб пациентки; 3.Нормальный тонус матки; 4.Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
5. Показатели лабораторных данных в пределах нормы; 6. Пролонгирование беременности.
Рекомендовано: 1. Наблюдение врача ЖК, уролога, терапевта по месту жительства
2. Режим труда и отдыха. 3. ОАМ в неделью 2 раза в условиях ЖК. 3
Госпитализация: - по показаниям
Емдеушідэрігер (лечащий врач): Ким А.С.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!