Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ (условия задачи)
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ (условия задачи)
Пациентка Ю., 26 лет. Доставлена в стационарное отделение ПТД из инфекционного отделения районной больницы сан.авиацией. Из анамнеза: Ранее туберкулезом не болела. Туб.контакт отрицает. 6 лет назад была взята на учет у инфекциониста с ВИЧ-инфекцией. В течении 3-х лет (с 2010 по 2013гг) наблюдалась регулярно (уровень СД4 от 2013г – 864 клетки, ФЛГ – без патологии). С 2014г от наблюдения инфекциониста укрывалась, по адресу регистрации не проживала, периодически употребляла наркотики. 3 дня назад из дома была доставлена БСМП в приемное отделение ЦРБ в тяжелом состоянии. Со слов сопровождающего лица установлено, что ухудшение самочувствия у пациентки отмечено около 8 мес (беспричинная слабость, постепенная потеря веса около 14 кг, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр). За мед.помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась, употребляла наркотики. Около месяца назад – ухудшение самочувствия (лихорадка до 38.5с, прогрессирующая слабость, появилась одышка при незначительной физ.нагрузке, сухой кашель), принимала самостоятельно НПВС (кратковременный эффект) и амоксициллин. 6 дней назад перестала вставать с постели, разговаривала с трудом, жаловалась на головную боль, затем перестала ориентироваться во времени и пространстве. Сожитель вызвал БСМП.
В ИО выполнена люмбальная пункция (СМЖ вытекала частыми каплями, прозрачная, цитоз – 240 кл, л -92% н -5% м -3%, р.Панди и Нонне-Апельта ++, белок 0,4 г/л). По результату рентгенографии ОГК – тотальное сгущение и усиление легочного рисунка, очаговых и фокусных теней нет. Заподозрен ангиогенный сепсис у лица с иммунодефицитом. Начата АБ-терапия азитромиин, цефтриаксон, бисептол + противогрибковые препараты (флуконазол), дезинтоксикационная терапия.
|
|
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Состояние пациентки тяжелое. Истощена. В контакт не вступает. Лежит на постели в позе «взведенного курка». Легкая асимметрия лица. Менингеальные симптомы положительные. При попытке перемены положения тела стонет. Кожные покровы бледные, сухие. Трофические изменения слизистой полости рта (трещины на губах, язвочки на внутренней поверхности щек, языке). Увеличены шейные л/у справа до 1-1,5 см, мягко-эластической консистенции, в одном из л/у определяется флюктуация. Грудная клетка при осмотре симметрична, обе половины учувствуют в акте дыхания, дыхание частое, поверхностное. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации незначительно ослабленное везикулярное дыхание по всем полям. ЧДД 24 в мин. Сатурация 91%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия 104 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот втянут, на пальпацию не реагирует. Незначительная гепатомегалия (печень +3-4 из под края реберной дуги). Отведение мочи через мочевой катетер (моча темная, мутная). Стул жидкий (памперс).
|
|
|
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК: Hb 101 г/л, Er 3.2*1012/л, Le 2.8*109/л, Формула: с 77%, л 8%, м 10%, э 5%, СОЭ 54 мм/ч, тр 106*109/л.
БАК: Общий белок 59 г/л, альбумин 29 г/л, глюкоза 4.1 ммоль/л, АЛТ 88 Е/л, АСТ 113 Е/л, ЩФ 143 Е/л, общ.билирубин 15 мкмоль/л, прям билирубин 6 мкмоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, мочевина 2.8 ммоль/л, ГГТП 114 Е/л, ЛДГ 180 Е/л, амилаза 62 Е/л.
В мокроте при 2-х кратном исследовании методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены.
Исследование СМЖ при повторной люмбальной пункции: прозрачная, вытекает под давлением, цитоз – 320 кл, л -93% н -5% м -2%, р.Панди ++, Нонне-Апельта +++, белок 0,6 г/л; глюкоза 1,9 ммоль/л, хлориды – 124 ммоль/л. При длительном стоянии в пробирке образуется легкий осадок в виде сеточки («дымок от дорогой сигареты»).
В содержимом шейного л/у, полученного при пункции обнаружены КУМ 3+.
Иммунограмма: СД4 - 37 кл, СД8 – 270 кл, вирусная нагрузка 12684000 копий в мл.
Выполнена обз.РГ и КТ ОГК – снимок и сканы КТ представлены ниже. 
|
|
|
ЗАДАНИЕ:
1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз опираясь на данные анамнеза, физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования
2.Определите дифференциально-диагностический ряд для данного клинического случая
3.Составьте план обследования больного для подтверждения диагноза и исключения сходных нозологий
4.Поясните причины отсутствия патологических теней на рентгенограмме при первичном РГ-обследовании. Имелись ли показания для проведения КТ ОГК на момент поступления в ЦРБ
5. Консультации каких узких специалистов обязательны для пациента
6. Группа диспансерного учета
7. Какое этиотропное лечение необходимо назначить, подберите режим
8. Определите прогноз для жизни и выздоровления
МИНИ-КЕЙС 4
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 770; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!