Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача. Жалобы на боли в области эпигастрий несколько уменьшилась, в поясничной области ноющего характера, тошнота



Т-36,6

 ЧСС-80 уд в минуту

 ЧД 19 в минуту

 АД-130/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в области эпигастрий несколько уменьшилась, в поясничной области ноющего характера, тошнота, горечь во рту, общая слабость. Аппетит нормализовался.

Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-80 уд в минуту

 ЧД 19 в минуту

 АД-130/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в области эпигастрий и в поясничной области уменьшились, тошнота, горечь во рту, общая слабость. Аппетит сохранен.

   Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Выписной эпикриз № 597

Пациентка АбатоваО 22.05.1952 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 21.06.2017 г по 27.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.

Клинический диагноз:Хронический холецистит, обострение.

Сопутствующий диагноз:Хронический панкреатит, обострение.Артериальная гипертензия 3ст, риск3. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

 

                                                                                                                                           

Жалобы на боли в области эпигастрий, в поясничной области ноющего характера, тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 недели. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, холецистит, АД. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно кардиомагнил. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в 1980г. Травма-перелом шейки бедра с левой стороны. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 19.06.2017г: гемоглобин-112 г/л, эритроциты-4,1, ЦП-0,85, гематокрит-34,9%, тромбоциты-226, лейкоциты-5,2, палочкояд-2, с.я-50, м-3, лимф-42, СОЭ-6.

ОАМ от 19.06.2017г:пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-3-2, пл.эпит-4-5.

БАК от 19.06.2017г: мочевина-6,3, креатинин-62,0, глюкоза-5,8 ммоль/л, АЛТ-0,64, АСТ-0,28, о.бил-17,3.мно-1,00.

Коагулограмма от 19.06.2017г: ПТИ-100%, фибА-5,23, ТВ-13,8,

Кал ная/г от 19.06.2017г:отр

Исследование экскрементов от 04.06.2017г:конс- не оформл, мышеч+, эрит-единич, лейк-6-7-4, я/г не найдены.

Микрореакция от 16.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 30.01.2017г: патологии нет

ЭКГ от 16.06.2017г:Ритм синусовый. ЧСС 71 в минуту. Нормаграмма.

УЗИ ОБП от 19.06.2017г: Панкреатит. Расширение и уплотнение ЧЛС с обеих сторон.

ФГДС от 19.06.2017г:Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит.

 

План лечения:Пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, MgSo4 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, лесфаль 5,0 мл стр, холудексан 300 мг 2 раза в день, креон 25000 2 раза в день, тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 23 раха в день.

Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области эпигастрий и в поясничной области уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Периферических отеков нет.

 Рекомендации:

1.Наблюдение у участкового врача

2.Соблюдение диеты (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)

3.Контроль АД, ЧСС

4Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день

5. Креон 25 000 по 1 кап 2 раза №10

6.УЗИ ОБП через 3 месяца

 

Леч врач:                     Джанысбаева Б.Б

Зав.отд:                        Джакияев Н.К


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 96;