Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 597
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 597
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области эпигастрий,в поясничной области ноющего характера, тошнота,горечь во рту, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 недели. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, холецистит, АД. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно кардиомагнил. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в 1980г. Травма-перелом шейки бедра с левой стороны. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 19.06.2017г: гемоглобин-112 г/л, эритроциты-4,1, ЦП-0,85, гематокрит-34,9%, тромбоциты-226, лейкоциты-5,2, палочкояд-2, с.я-50, м-3, лимф-42, СОЭ-6.
ОАМ от 19.06.2017г:пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-3-2, пл.эпит-4-5.
БАК от 19.06.2017г: мочевина-6,3, креатинин-62,0, глюкоза-5,8ммоль/л, АЛТ-0,64, АСТ-0,28, о.бил-17,3.мно-1,00.
Коагулограмма от 19.06.2017г: ПТИ-100%, фибА-5,23, ТВ-13,8,
|
|
|
Кал ная/г от 19.06.2017г:отр
Исследование экскрементов от 04.06.2017г:конс- не оформл, мышеч+, эрит-единич, лейк-6-7-4, я/г не найдены.
Микрореакция от 16.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 30.01.2017г: патологии нет
ЭКГ от 16.06.2017г:Ритм синусовый. ЧСС 71 в минуту. Нормаграмма.
УЗИ ОБП от 19.06.2017г: Панкреатит. Расширение и уплотнение ЧЛС с обеих сторон.
ФГДС от 19.06.2017г:Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение. Артериальная гипертензия 3ст, риск3. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
План лечения:Пентоксифеллин5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап,MgSo4 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, лесфаль 5,0 мл стр, холудексан 300 мг 2 раза в день, креон 25000 2 раза в день, тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 23 раха в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области эпигастрий, в поясничной области ноющего характера, тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 недели. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
|
|
|
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, холецистит, АД. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно кардиомагнил. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в 1980г. Травма-перелом шейки бедра с левой стороны. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 19.06.2017г: гемоглобин-112 г/л, эритроциты-4,1, ЦП-0,85, гематокрит-34,9%, тромбоциты-226, лейкоциты-5,2, палочкояд-2, с.я-50, м-3, лимф-42, СОЭ-6.
ОАМ от 19.06.2017г:пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-3-2, пл.эпит-4-5.
БАК от 19.06.2017г: мочевина-6,3, креатинин-62,0, глюкоза-5,8 ммоль/л, АЛТ-0,64, АСТ-0,28, о.бил-17,3.мно-1,00.
Коагулограмма от 19.06.2017г: ПТИ-100%, фибА-5,23, ТВ-13,8,
Кал ная/г от 19.06.2017г:отр
Микрореакция от 16.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 30.01.2017г: патологии нет
ЭКГ от 16.06.2017г:Ритм синусовый. ЧСС 71 в минуту. Нормаграмма.
УЗИ ОБП от 19.06.2017г: Панкреатит. Расширение и уплотнение ЧЛС с обеих сторон.
ФГДС от 19.06.2017г:Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит.
Выставлен клинический диагноз:Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение. Артериальная гипертензия 3ст, риск3. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-78 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-140/90 мм.рт.ст
Жалобы на боли в области эпигастрий, в поясничной области ноющего характера, тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, общая слабость.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!