Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине.
Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз.
Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении.
Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща.
Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны.
В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща её. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.
|
|
|
Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.
Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.
Техника нижней трахеотомии:
У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.
Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.
|
|
|
Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:
· возникающие во время операции
· причиняемые канюлей
· возникающие после того, как канюля удалена.
Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны.
Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии.
Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает.
Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола.
Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи.
|
|
|
Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.
Закрытие трахеостомы: канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется.
Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом.
Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.
Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем в поперечном направлении ; отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля пока не станет достаточным для интубации трахеи.
|
|
|
Новообразования гортани
Доброкачественные опухоли:
Папилломы могут быть твёрдыми и мягкими ( в зависимости от количества соединительной ткани в строме).
Симптоматика зависит от локализации и распространения процесса. Излюбленное место локализации – передняя треть голосовых складок и комиссура. Распространённый процесс (паппиломатоз) чаще у детей. У взрослых единичная локализация , иногда вся гортань. У взрослых опухоль склонна к малигнизации. Ранний признак – охриплость до афонии. Позже присоединяются затруднения дыхания.
Диагностика: у детей – прямая ларингоскопия, у взрослых – непрямая ларингоскопия. Опухоль серая, поверхность зернистая, в складки не прорастает и не нарушает подвижность голосовых складок. Микроларингоскопия более информативна.
Лечение хирургическое ( удаление эндоларингеальное).
При папилломатозе – удаление опухоли наружным путём , трахеостомия .
Гемангиомылокализуются в верхнем отделе гортани.
Фиброангиомы редкие, на голосовых складках. Растут медленно, рост деструкционный. При локализации в верхнем отделе гортани – покашливание и ощущение инородного тела, спустя годы – охриплость, боль и примесь крови в мокроте, иногда спонтанные интенсивные кровотечения. При локализации процесса на складках первые симптомы связаны проявляются изменением голоса. Затем присоединяется кашель, кровохарканье, нарушения дыхания.
Лечение хирургическое (эндоларингеальное удаление), при диффузных ангиомах показано многократное криовоздействие.
Злокачественные опухоли чаще всего поражается верхний отдел, реже средний , ещё реже – нижний.
Рак надгортанника растёт вверх и кпереди, распространяется на преддверные складки, валлекулы, корень языка. При поражении свободной части надгортанника - удаление надгортанника, при двух других локализациях – горизонтальная резекция гортани. На вестибулярную складку чаще переходит опухоль среднего отдела. Складка преддверия увеличивается и прикрывает голосовую. Рак желудочка трудно диагносцировать ( при фиброскопии).
При локализации опухоли в среднем отделе гортани встречаются экзофитные и инфильтративные формы. Процесс со временем прорастает голосовую мышцу и приводит к иммобилизации голосовой складки. Экзофитная опухоль растёт медленнее, чем инфильтративная.
В нижнем отделе рак возникает реже. Для опухолей данной локализации характерен эндофитный рост (они почти не возвышаются над поверхностью слизистой). Сначала процесс односторонний, затем переходит на другую сторону через подкомиссуральную область.
Быстрее в процесс вовлекаются голосовые складки.
Новообразования верхнего и среднего отдела растут вперёд и кверху.
Процесс может выйти за пределы гортани.
Метастазирует лимфогенно в глубокие лимфоухлы шеи.
Отдалённые метастазы – в средостении, лёгких, позвоночнике, рёбрах, желудке, головном мозге.
Симптоматика при поражении верхнего отдела скудная (явления дисфагии, позже неловкость при глотании, ощущение инородного тела, позже – боль, иногда кашель, попёрхивание, парестезии, примесь крови в мокроте).
При поражении среднего отдела – дисфония (охриплость, афония), при поражении нижнего отдела – приступообразный кашель, нарушение дыхания, а затем изменения голоса.
Диагностика: непрямая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, фиброларингоскопия, гистологическое исследование, термография.
Лечение: ведущие методы – хирургический и лучевой. Применяют три вида операций: полное удаление гортани ( ларингэктомия), варианты резекции (горизонтальная, фронтальная, диагональная, саггитальная,), реконструктивные вмешательства.
Вопросы для контроля:
1. В каком отделе гортани возникают стенозы?
2. Назовите основные функции гортани
3. В какую группу заболеваний гортани входит острый ларингит?
4. Назовите основной метод терапии дифтерии гортани.
5. Дайте определение стеноза гортани
6. Перечислите показания для трахеостомии.
7. Дайте определение ложного крупа
8. Сколько признаков стеноза вам известно?
9. Симптомом какого заболевания гортани служит кровохаркание?
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!