Система органов мочеотделения .

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система

Сознание ясное, больной контактен, ориентируется в пространстве и времени. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

II.

III.

IV.

Предварительный диагноз

На основании жалоб боли в правом подреберье, ассиметричное увеличение живота, выбухание вен передней брюшной стенки, горечь во рту и кровоточивость десен.

На основании анамнеза заболевания - считает себя больным с 2017 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, расстройство аппетита, общее недомогание, тошноту. Резкое похудение на 20 килограмм. В связи, с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследование.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот болезненный, увеличен, перкуторно отмечается наличие свободной жидкости в брюшной полости. Увеличение и выбухание вен передней брюшной стенки. Кожные покровы имеют шафраново- желтый оттенок, имеются телеангиоэктазии и расчесы.

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: « Цирроз печени».

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови

Эритроциты – 3,4 х 10¹²/л;

Hb - 80 г/л;

Цвет. Показатель - 0,8;

Ретикулоциты – 2%о;

Тромбоциты – 70 х10⁹/л;

Лейкоциты – 3,8 х 10⁹/л;

CОЭ - 20 мм/ч;

Базофилы – 0%;

Эозинофилы – 1%;

Палочкоядерные - 3%;

Сегментоядерные - 55%;

Лимфоцитов - 22%;

Моноцитов - 7%;

Заключение: эритропения, лейкопения, тромбоцитопения, признаки хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Биохимический анализ крови:

Альбумин – 22 г/л;

Общий белок – 52 г/л;

Общий билирубин крови – 168,4 мкМ/л;

Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) – 125,1 мкМ/л;

Неконъюгированный биллирубин (свободный, непрямой) – 43,3 мкМ/л;

Глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л.

Креатинин – 34 ммоль/л;

Мочевая кислота – 110 мкмоль/л;

Мочевина – 1,30 ммоль/л;

Триглицериды – 2,2 ммоль/л;

Холестерин общий – 7,25 ммоль/л;

Холестерин ЛПВП (α – холестерин) – 2 ммоль/л;

С-Реактивный протеин – проба отрицательная;

Калий –3,8 ммоль/л;

Кальций общий – 0,9 ммоль/л;

Натрий –133 ммоль/л;

Фосфор –0,55 ммоль/л;

железо – 20 ммоль/л;

Α-амилаза – 59 ЕД/л;

аминотрансферразы: АЛТ – 0,81 ммоль/л; АСТ – 1,17 ммоль/л.;

Щелочная фосфатаза – 2 ммоль/л.

Заключение: Гипопротеинемия, увеличение общего билирубина за счет коньюгированного.

Анализ кала

Макроскопическое исследование	Микроскопическое исследование
Консистенция – мягкая;	Нейтральный жир +
форма – полуоформленная;	Жирные кислоты +
цвет – темно-коричневый;	Переваренная клетчатка ++
запах - нерезкий;	Крахмал +
Примеси:	Мышечные волокна +
Слизь +	Слизь – умеренное количество
Кровь -	Лейкоциты – 4-6 в п.зр
Гной -	Эритроциты 1-3 в п.зр
Паразиты – Остатки пищи -	Эпителий – призматический - единич
Химическое исследование:	Кристаллы – гематоидин
Реакция – щелочная	Атипичные клетки -
Стеркобилин +	Гельминты -
Скрытая кровь +
Проба Трибуле – слабо положительная

Общий анализ мочи

Макроскопическое исследование	Микроскопическое исследование
Цвет – соломенно-желтый	Эпителиальные клетки – ед. плоские в поле зрения
Реакция - кислая	Эритроциты – ед.в поле зрения
Белок - отриц	Лейкоциты – ед.в поле зрения
Относительная плотность- 1060	Цилиндры:
Сахар -	Гиалиновые -
Прозрачность – N	Зернистые -
Желчные пигменты -	Кл. почечного эпителия -
Уробилин +	Соли -
Ацетон -	Слизь -
Билирубин ++	Бактерии -

Коагулограмма

Время свертывания крови По Ли-Уайту По Масс и Магро	15 минут 21 минут
Время кровотечения По Дюку По Айви По Шитиковой	9 минуты 18 минут 12 минут
Показатель анализа	Значения
Протромбиновое время по Квику	59 сек
МНО (Международное Нормализованное Отношение)	2,20
Активированное Частичное (парциальное) Тромбопластиновое время	56 сек
Активированное Время рекальцификации	74 сек
Протромбиновый индекс	52 %
Тромбиновое время	36 сек
Растворимые фибрин-мономерные комплексы	0,55 ЕД
Антитромбин III	61,2 %
D-димер	600,1 нг/мл
Фибриноген	1,21 г

Анализы на обнаружение вирусов гепатита В и С

Вирус гепатита С (HCV) определение РНК (количественный анализ)	Норма: не обнаружено Чувствительность метода: 300- 20 МЕ/мл
Вирус гепатита В (HВV) определение ДНК (количественный анализ)	Норма: не обнаружено Чувствительность метода: 300- 10 МЕ/мл

Инструментальные методы исследования

ФГДС

Кардиальный жом смыкается, в желудке умеренное количество мутного желудочного содержимого, слизь с примесью желчи светлой. Складки изветы, при раздувании желудка воздухом расправляются полностью. Слизистая не воспалена. Перистальтика равномерна, средней глубины, пикарический жом концентрический. Луковица 12-ой перстной кишки не деформирована. Слизистая не воспалена. Слизистая постбульбарного отдела 12-ой перстной кишки розовая, не отечна.

Заключение: расширение пищеводных вен, подтвержден симптом портальной гипертензии.

УЗИ

На эхограмме органов брюшной полости дифференцируется данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости. Печень - правая доля 16,2см; левая – 7,4см; контуры не ровные; паренхима: повышенной плотности однородна; воротная вена – 1,1 см; холедох – 0,4 см; в брюшной полости большое количество свободной жидкости; внутрипеченочные желточные протоки не расширены; желчный пузырь:поперечник 2,8 см; стенки –
0,4см; конкременты не выявлены; селезенка – 25,1*12,3 см; поджелудочная железа – 3,0*1,4*2,1см; структура однородная, контуры ровные.

Заключение: цирроз печени с признаками портальной гипертензии. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Биопсия

Заключение: паренхима представлена ложными дольками равномерной величины, разделенными узкими прослойками соединительной ткани – септами. В септах лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, пролиферация желчных протоков. В ложных дольках отсутствует балочное строение, характерна жировая дистрофия гепатацитов. Дифференцируются тельца Маллори (алкогольный гиалин).

МРТ

На МРТ органов брюшной полости дифференцируется деформация печени, увеличение размеров хвостатой доли, снижение сигнала от паренхимы. Отмечается спленомегалия.

Заключение: подтверждается основной диагноз – цирроз печени.

МР-ангиография

Портальная гипертензия за счет увеличения v. Porta, спленомегалия, желудочный варикоз,

Заключение: подтверждается основной диагноз – цирроз печени.

Клинический диагноз

На основании биохимического анализа гипопротеинемия, увеличение общего билирубина за счет коньюгированного, наличие билирубина в моче, стеркобилина в кале, стеаторея говорит о паренхиматозной желтухе. На основании данных МРТ дифференцируется деформация печени, увеличение размеров хвостатой доли, снижение сигнала от паренхимы. Отмечается спленомегалия.

На основании проведенной дифференциальной диагностики - исключены гепатит, язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «Цирроз печени»

План лечения

1. Эссенциале Форте – препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.

Rp.: Caps. "Essentiale forte N" N. 50
D. S. По 1 капсуле З раза в день до еды.

2. Флавоноиды – препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Rp.: Dragee "Legalon" N. 80
D. S. По 2 драже 3-4 раза в день до еды

3. Гепабене – смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель.

Rp.: Caps. "Hepabene" № 30
D.S.: Принимать по 1 капсуле 3 раза в сутки

4. Тиоктацид – тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.

Rp.: Tab. Lipoici acidi 0.012 №50
D.S. По схеме.

8.Фуросемид

Rp: Furosemidi 0,04
D.t.d: №50 in tabul.
S: Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды.

Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 23

Мы поможем в написании ваших работ!