Влияние анестезии на функцию печени
Оглавление
Ключевые слова 4
Список сокращений 4
Термины и определения 6
1.Краткая информация 4
1.1. Определение 4
1.2. Этиология и патогенез 7
1.3. Эпидемиология 25
1.4. Кодирование по МКБ 10 26
1.5. Классификация 27
2. Диагностика 28
2.1 Жалобы и анамнез 28
2.2. Физикальное обследование 31
2.4. Инструментальная диагностика 39
2.5. Иная (другие виды) диагностика 46
3. Лечение 56
4. Реабилитация 88
5. Критерии оценки качества медицинской помощи 88
6. Список литературы 90
Приложение А1. Состав Рабочей группы 103
|
|
|
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций 105
Приложение А3. Связанные документы 107
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента 108
Приложение В. Информация для пациента 111
Ключевые слова
Заболевания печени, острая печеночная недостаточность, обострение хронической печеночной недостаточности, цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепатоторенальный синдром, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная коагулопатия.
Список сокращений
EASL- Европейская ассоциация по изучению печени
ESA – Европейское общество анестезиологов
MELD - модель конечной стадии заболевания печени
TIPS - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
АБП – алкогольная болезнь печени
АЖ – асцитическая жидкость
АЛТ- аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВОП – высокообьемный парацентез
ВРВ – варикозно расширенные вены
ВЧД – внутричерепное давление
ГПС – гепатопульмональный синдром
ГРС – гепаторенальный синдром
|
|
|
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КВВ – кровоток в воротной вене
КПА – кровоток в печеночной артерии
МНО – международное нормализованное отношение
ОПК – общий печеночный кровоток
ОПечН – острая печеночная недостаточность
ОХПечН – обострение хронической печеночной недостаточности
ПГ – портальная гипертензия
ППГ – портопульмональная гипертензия
ПТВ – протромбиновое время
ПЭ – печеночная энцефалопатия
СААГ - сывороточно-асцитический альбуминовый градиент
САД – среднее артериальное давление
СБП – спонтанный бактериальный перитонит
СЗП – свежезамороженная плазма
ССС – сердечно-сосудистая система
ТЭГ – тромбоэластограмма
ХПечН – хроническая печеночная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЦП – цирроз печени
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
Краткая информация
1.1. Определение
Острая печеночная недостаточность включает в себя нарушение коагуляции (международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5); наличие печеночной энцефалопатии при отсутствии цирроза печени и длительностью с момента обнаружения первых симптомов менее 26 недель [1].
|
|
|
Хроническая печеночная недостаточность – вид печеночной недостаточности, который развивается постепенно при длительном (хроническом) воздействии гепатотоксических факторов (от 2-х месяцев до нескольких лет). Характеризуется постепенным развитием симптомов на фоне обострения хронических заболеваний печени и желчевыводящей системы [2]. л
Обострение хронической печеночной недостаточности - синдром, характеризующийся острой декомпенсацией цирроза печени в сочетании с органной недостаточностью (печени, почек, головного мозга, дыхания, кровообращения и свертывания крови) [2].
Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [3].
Гепаторенальный синдром – функциональная почечная недостаточность на фоне заболеваний печени, протекающая без органических изменений почек [4].
1.2 Этиология и патогенез
В периоперационном периоде печеночная недостаточность может являться как фоном хирургического вмешательства, так и развиваться вследствие такого вмешательства. Наиболее частые причины хронической недостаточности печени – это вирусные гепатиты и длительный прием алкоголя. Нередко, особенно в хирургической практике, хроническая печеночная недостаточность вызвана длительным холестазом. С практической точки зрения, более пристального внимания заслуживает так называемое обострение хронической печеночной недостаточности, частота которого составляет примерно 1 случай на 11 тыс. жителей в год [2]. Собственно острая печеночная недостаточность, развивающаяся внезапно без предшествующего хронического заболевания вследствие вирусного или лекарственного повреждения, имеет меньшее значение в общей хирургии [1]. В свою очередь, хирургическое вмешательство может затрагивать печеночную паренхиму непосредственно (резекция печени) или опосредованно (непреднамеренное повреждение питающих сосудов печени, массивная кровопотеря, геморрагический шок) [1]. Трансплантация печени как специализированный метод лечения острой и хронической печеночной недостаточности не рассматривается в данных рекомендациях.
|
|
|
Влияние анестезии на функцию печени
Нарушения функции печени во время операции могут быть вызваны непосредственным влиянием анестетиков на функцию гепатоцитов либо посредством механизмов, уменьшающих доставку кислорода, вызывающих кумуляцию эндогенных субстанций и ксенобиотиков, влияющих на функцию печени, а также инициированием аутоиммунной атаки продуктов метаболизма анестетиков на гепатоциты.
Заболевание печени может значительно изменять метаболизм препаратов вследствие гипоальбуминемии и снижения концентрации других транспортных белков, изменения объема распределения препарата вследствие асцита и увеличения общего водного пространства организма, а также вследствие нарушения функции гепатоцитов.
Вследствие повышения уровня биодоступности, применение препарата в нормальной дозировке может оказать токсическое действие. Уровни и эффекты для отдельных препаратов становятся непредсказуемыми и не коррелируют с типом поражения печени, его тяжестью, или результатами функциональных тестов. Таким образом, нет общих правил, применимых для изменения дозировки лекарств у пациентов с заболеваниями печени.
Ингаляционные анестетики . Ингаляционные анестетики в большей степени влияют на печеночный кровоток, доставку кислорода и его утилизацию, чем внутривенные, что доказано как на экспериментальных моделях, так и в клинических условиях [5, 6]. Большинство ингаляционных анестетиков снижают кровоток в воротной вене (КВВ) вследствие снижения сердечного выброса, кровоток в печеночной артерии (КПА) может при этом увеличиваться, но в меньшей степени, так что общий печеночный кровоток (ОПК) обычно уменьшается [6, 7]. Эффект данных препаратов является дозозависимым, при этом галотан и энфлюран по сравнению с изофлюраном и севофлюраном в значительной степени снижают как КВВ, так и КПА, особенно в концентрациях более 1 МАК [6, 8]. Десфлюран влияет на печеночный кровоток подобно изофлюрану [9], но, возможно, с несколько меньшим влиянием на ОПК [10]. Все ингаляционные анестетики вызывают снижение сосудистого сопротивления в портальной системе и в системе печеночной артерии, однако снижение сердечного выброса и САД, тем не менее, уменьшает кровоснабжение печени [11]. Ксенон – современный ингаляционный анестетик, применение которого не вызывает значительных изменений органного кровотока, включая печеночный. Он не снижает ОПК, что связано с отсутствием влияния на сердечный выброс. Тем не менее, в сочетании с внутривенным анестетиками, ксенон может снижать ОПК, хотя и незначительно.
В печени существует механизм ауторегуляции кровотока, направленный на поддержание ОПК, который заключается в увеличении КПА при снижении КПВ [12]. Данный адаптационный механизм позволяет сохранять постоянство ОПК в условиях гиповолемии, воздействия неблагоприятных эффектов абдоминальных операций или массивного кровотечения [13]. Галотан в значительной степени угнетает его, в то время, как изофлюран и севофлюран способствуют его функционированию [14]. Вазодилятационный эффект, способствующий сохранению нормального КПА, наиболее выражен у севофлюрана, несколько менее у изофлюрана и минимально у галотана [6, 15, 16, 17].
Распространенное мнение о негативном влиянии ингаляционных анестетиков на функцию печени традиционно связано с гепатотоксичностью галотана, которая имеет два варианта: обратимую форму (субклиническую, проявляющуюся транзиторным увеличением концентрации трансаминаз) и фульминантный некроз печени («галотановый гепатит). Если первая форма чаще всего связана с гипоксией печени, то вторая является следствием образования в процессе метаболизма галотана трифторацетилхлорида, который выступает как гаптен и, связываясь с белками мембран гепатоцитов, индуцирует синтез антител.
При использовании анестезии севофлюраном и изофлюраном при различных потоках может наблюдаться умеренное увеличение уровня трансаминаз и билирубина в послеоперационном периоде [18]. Тем не менее, убедительных доказательств гепатотоксичности данных препаратов нет и вопрос остается спорным. После использования севофлюрана [19] и десфлюрана [20] у добровольцев, не подвергавшихся операции, увеличение лабораторных маркеров повреждения гепатоцитов не отмечается, таким образом, повышение уровня данных показателей может быть связано с хирургическими факторами. Даже длительная анестезия севофлюраном с использованием низких потоков не приводит к нарушению функции печени, определяемой по данным лабораторного исследования маркеров цитолиза и функции гепатоцитов [21, 22, 23]. В настоящее время также нет достоверных данных о наличии гепатотоксичности у десфлюрана [24]. Ксенон, как инертный газ, не метаболизируется в организме и не вызывает нарушений функции гепатоцитов, что подтверждается данными лабораторных тестов.
Риск потенциального гепатотоксического эффекта ингаляционных анестетиков и, особенно, галотана может увеличиваться в следующих ситуациях [24]:
- повторная анестезия (особенно, с интервалом менее 6 недель),
- послеоперационный гепатит в анамнезе,
- ожирение,
- у женщин,
- пожилой возраст,
- генетическая предрасположенность,
- злоупотребление алкоголем,
- применение барбитуратов.
У пациентов с хроническими заболеваниями печени применение изофлюрана и десфлюрана не вызывает дальнейшего нарушения печеночной функции [25, 26], при этом, изофлюран у больных с циррозом печени способствует поддержанию печеночного кровотока [27]. Анестезия севофлюраном также может безопасно использоваться при наличии исходной патологии печени [26, 28]. В связи со значительным влиянием галотана на печеночный кровоток и гепатотоксичностью, следует избегать применения данного анестетика у больных с хроническими заболеваниями печени [24].
Внутривенные анестетики. Влияние внутривенных анестетиков на функцию печени изучено не так хорошо, как ингаляционных [24]. Тиопентал снижает печеночный кровоток, при этом, механизм данного эффекта является комплексным: снижение сердечного выброса и системного артериального давления в данном случае перевешивает снижение сопротивления артериальному печеночному кровотоку [29]. После применения тиопентала возможно значительное увеличение маркеров печеночной дисфункции, что может быть признаком гепатотоксичности [30].
Напротив, кетамин практически не влияет на кровоток в печени даже в больших дозах [29] и не вызывает нарушение функций печени [31]. Тем не менее, современные экспериментальные исследования свидетельствуют о потенциальном гепатотоксическом действии препарата при двухнедельном его применении [32].
Пропофол увеличивает ОПК, как за счет КПА, так и за счет КВВ, что связано с системной вазодилятацией и увеличением спланхнического кровотока, свойственного данному препарату. Препарат не связан с развитием послеоперационной печеночной дисфункции, не обладает гепатотоксичностью [31] и даже обладает потенциальным гепатопротективным эффектом [33].
Регионарная анестезия. Ранние исследования свидетельствуют о снижении печеночного кровотока в течение как спинальной, так и эпидуральной анестезии, что связано с влиянием данных методик на гемодинамику и снижением артериального давления [34]. Дальнейшие исследования показали, что, несмотря на снижение КВВ при проведении высокой эпидуральной анестезии, КПА остается сохраненным, но общим результатом воздействия является снижение ОПК [35]. Таким образом, снижение печеночного кровотока является вторичным по отношению к снижению спланхнического кровотока и, следовательно, уменьшению КВВ. Негативное влияние нейроаксиальных методик анестезии может быть успешно нивелировано применением вазоактивных препаратов (дофамин, эфедрин, норадреналин, фенилэфрин), которые позволяют поддержать адекватный КВВ [36] или инфузионной терапией для коррекции артериального давления [37]. Нейроаксиальные методы анестезии современными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) не влияют на доставку кислорода к ткани печени и его утилизацию, несмотря на снижение ОПК [38].
Этиология и патогенез печеночной энцефалопатии. ПЭ при ОПечН связана с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления (ВЧД) [3]; манифестация клинических признаков происходит в течение нескольких часов или дней. Проявления: сонливость, бредовое состояние, безразличие, возбуждение, децеребрационная регидность и кома. Необратимые неврологические нарушения являются следствием ишемии головного мозга или вклинения его ствола. Развитие комы – неблагоприятный прогноз, летальность в данном случае без трансплантации печени составляет более 80%.
Клиническая картина ПЭ при портосистемном шунтировании, в отсутствии патологии печени, идентична клинике ПЭ при хронических заболеваниях печени. Причины: гиперазотемия, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), сепсис, дегидратация, электролитные нарушения и седативные препараты.
При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах [3]:
- минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ);
- рецидивирующая;
- хроническая.
Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место, так как она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам [3]:
1) частота минимальной ПЭ достигает 32–85% независимо от этиологии заболевания печени;
2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента на анестезиологическое пособие, может прогрессировать в послеоперационном периоде;
3) быстро сменяется более тяжёлыми формами, недооценка может оказаться фатальной.
Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у пациентов с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии [3]:
1. Поступление белка (↑)
• Богатая белком диета (7–10%),
2. Катаболизм белка (↑)
• Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия; ЖКК (25–30%);
3. Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени
• Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18%),
4. Фактор некроза опухоли α – TNF-α (↑)
5. Связывание ГАМК-рецепторов (↑)
• Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10–15%);
6. Метаболические нарушения
• Ацидоз, азотемия (25–30%), гипогликемия;
7. Электролитные нарушения
• Калий (↓), натрий (↓), магний (↓), марганец (↑);
8. Циркуляторные нарушения
• гипергидратация, гипоксия;
9. Подавление синтеза мочевины, приводящее к гипераммониемии.
• Диуретики (25–30%), цинк (↓), ацидоз.
Отек мозга встречается у 75-85% пациентов с IV степенью энцефалопатии, что является основной причиной смерти при острой печеночной недостаточности. Факторы, способствующие развитию отека мозга [3]:
- гиперволемия
- нарушение проницаемости ГЭБ для низкомолекулярных веществ
- цитотоксичность, как следствие осмотических эффектов аммиака, глутамина и циклических аминокислот
- эффекты цитокинов и дисфункция насоса К-Na-АТФазы с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока
Этиология и патогенез асцита и СБП. Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Асцит возникает при развитии портальной гипертензии, и в первую очередь связан с невозможностью выделять адекватное количество натрия с мочой, что приводит к положительному балансу натрия. Почечная задержка натрия у больных с циррозом печени является вторичной по отношению к спланхнической артериальной дилатации. Это вызывает снижение эффективного артериального объема крови с активацией артериальных и сердечно-легочных волюморецепторов, и гомеостатическую активацию вазоконстрикторных и натрийсберегающих систем (например, симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему). Почечная задержка натрия приводит к увеличению неклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков.
К основным факторам, предрасполагающим к инфицированию асцитической жидкости, относятся следующие [4]:
- тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного билирубина выше 55 мкмоль/л, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл);
- желудочно-кишечное кровотечение;
- содержание белка АЖ менее 10 г/л и/или С3-компонента комплемента ниже 130 мг/л;
- инфекция мочевыводящих путей;
- нахождение пациента в ОРИТ;
- эпизоды СБП в анамнезе.
Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев [4].
Этиология и патогенез гепаторенального синдрома. У больных с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Возможно развитие двух типов гепаторенального синдрома [4]. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 220 мкмоль/л. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед. ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 133 – 220 мкмоль/л).
Этиология и патогенез кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии (ПГ). В настоящее время принято следующее определение: ПГ – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.
Этиология и патогенез дилюционной гипонатриемии. Гипонатриемия разведения или дилюционная гипонатриемия, у больных циррозом печени представляет собой клинический синдром и характеризуется снижением уровня сывороточного натрия, увеличением внеклеточного объема жидкости и наличием асцита и/или периферических отеков [39]. Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов. Ее следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков [40].
У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у некоторых он может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудноотличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.
Этиология и патогенез цирротической кардиомиопатии. Системную гемодинамику у пациентов с печеночной недостаточностью можно охарактеризовать как гипердинамическую, с повышенной ЧСС и сердечным выбросом, сниженным системным сосудистым сопротивлением и пониженным (реже нормальным) средним артериальным давлением. Так называемая цирротическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией миокарда, сглаженной реакцией желудочков сердца на бета-адренергическую стимуляцию и некоторыми электрофизиологическими феноменами (в частности 50% больных циррозом имеют удлиненный интервал QT) [41, 42].
Этиология и патогенез гипоксемии. Гипоксемия выявляется у 40% пациентов с циррозом. Ее причинами могут быть плевральный выпот, напряженный асцит или гепатопульмонарный синдром (ГПС). Механизмом ГПС является шунтирование крови на уровне легочных прекапилляров [43, 44].
Этиология и патогенез печеночной коаулопатии подробно представлены в клинических рекомендациях ФАР «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза».
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!