Травма срединного нерва: клиническая феноменология
· Apr. 27th, 2016 at 5:54 AM
По данным литературы, частота изолированной травмы срединного нерва составляет 20 - 35% всех видов повреждения нервных стволов верхней конечности, уступая только травме локтевого нерва. Срединный нерв является основным нервным стволом, иннервирующим мышцы-сгибатели кисти и пальцев, он обеспечивает функцию захвата, а также вегетативно-трофическую функцию верхней конечности. Причинами травматического повреждения нервного ствола срединного могут быть: бытовая травма (чаще всего - неосторожное обращение со стеклом), криминальная травма, суицидальные попытки (самопроизвольное нанесение ран на передней поверхности предплечья) и др. [возможно ятрогенное повреждение вследствие различных хирургических вмешательств]. Для травматического повреждения срединного нерва характерно наличие выраженного болевого синдрома, его отмечают примерно в 2 - 3 раза чаще, чем при повреждении других нервов верхней конечности, нередко он проявляется в виде каузалгического синдрома.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (на laesus-de-liro.livejournal.com):
[1] Справочник невролога: срединный нерв (n. medianus) [читать];
[2] Скрининговый тест паралича срединного нерва (выявление паралича срединного нерва) [читать];
[3] Экспресс-тесты для диагностики основных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного) [читать];
[4] «Запретная зона» кисти [читать];
[5] Иннервация кисти срединным нервом [читать];
|
|
|
[6] Анастомоз Мартина-Грубера [читать].
в т.ч. использованы материалы статьи «Клинико-инструментальная характеристика травматического повреждения срединного нерва на разных уровнях» Жорж Ибрагим Николас, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь (Український нейрохірургічний журнал, № 1, 2005)
Травматическое повреждение срединного нерва в подмышечной области, как правило, сопровождается сочетанным повреждением и других нервных стволов (! чаще локтевого нерва). В некоторых случаях травма срединного нерва сочетается с массивной кровопотерей вследствие повреждения подмышечной артерии и с геморрагическим шоком.
Срединный нерв в области плеча располагается единым стволом, не отдает кожных и мышечных ветвей, при его полном повреждении на этом уровне выявляют следующие характерные симптомы:
■ нарушения чувствительности в виде анестезии локализуются на лучевой половине ладонной поверхности кисти, области тенара, І, ІІ, ІІІ и половине IV пальцев кисти (однако в небольшом количестве случаев нарушения чувствительности могут локализоваться в основном в области пальцев);
■ двигательные нарушения проявляются выпадением функции всех мышц, иннервируемых этим нервом (клинически повреждение срединного нерва проявляется нарушением пронации предплечья, отсутствием сгибательных движений дистальных фаланг І, ІІ и частично ІІІ пальцев, нарушением противопоставления большого пальца;
■ болевой синдром (не во всех случаях), который носит характер каузалгии;
■ вегетативно-трофические расстройства (отсрочено) в виде атрофии мышц, истончения и сухости кожи, нарушения роста ногтей, появления трофических язв.
|
|
|
На уровне плеча и в подмышечной области срединный нерв располагается в мышечных образованиях, в связи с чем, оптимальным диагностическим методом является МРТ, по данным которой (визуализация поврежденного нервного ствола) уточняют сопутствующие травматические изменения сосудисто-нервного пучка.
Травматическое повреждение срединного нерва на уровне локтевой ямки и верхней трети предплечья в диагностическом и лечебном плане наиболее сложное, в этой области короткие ветви срединного нерва отходят к мышцам передней поверхности предплечья (круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, поверхностному сгибателю пальцев, глубокому сгибателю ІІ и ІІІ пальцев, длинному сгибателю І пальца). В небольшом числе случаев возможно изолированное повреждение этих ветвей с выпадением функции соответствующих мышц. При этом характерные нарушения чувствительности могут отсутствовать, что затрудняет неврологическую диагностику, такую ситуацию расценивают как повреждение сухожилий мышц-сгибателей. Повреждение срединного нерва на уровне локтевой ямки и верхней трети предплечья, вследствие специфики ранения в этой области, часто является сочетанным. Травма срединного нерва в области локтевой ямки и верхней трети предплечья более чем у половины больных сопровождается болевым синдромом и вегетативно-трофическими нарушениями с изменением окраски кожи и появлением трофических язв.
|
|
|
Повреждение срединного нерва в средней и нижней трети предплечья проявляется нарушением функции мышц тенара и червеобразных мышц ІІ и ІІІ пальцев, затруднением противопоставления І пальца, дисфункцией разгибателей дистальных фаланг ІІ и ІІІ пальцев. Функция захвата кисти, как правило, не нарушена. Примерно в половине случаев выявляются вегетативно-трофические расстройства (иногда грубые) в виде атрофии мышц, истончения и сухости кожи, нарушения роста ногтей. У большинства пострадавших имеется болевой синдром (в т.ч. - в небольшом числе случаев - каузалгический болевой синдром). Возможно сочетание травматического повреждения срединного нерва с повреждением локтевого нерва.
|
|
|
Повреждение срединного нерва на уровне нижней трети предплечья и в области лучезапястного сустава клинически проявляется преимущественно нарушениями чувствительности в виде гипестезии с явлениями гиперпатии (в т.ч. с каузалгическим болевым синдромом) и вегетативно-трофическими нарушениями при незначительном снижении двигательной функции. Травматическое повреждение срединного нерва в области кисти проявляется нарушениями двигательной и чувствительной функций в зоне иннервации; при этом вегетативно-трофические нарушения, как правило, отсутствуют. Возможен болевой синдром.
При повреждении срединного нерва в области локтевой ямки и верхней, средней и нижней трети предплечья наиболее информативными диагностическими методами являются ЭМГ, ЭНМГ, определение вызванных потенциалов и теплография. Электромиографические исследования пациентов с повреждением периферических нервов в дооперационном и послеоперационном периодах позволяют судить о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата, о сохранности иннервации и состоянии эфферентных систем. Метод стимуляционной ЭНМГ позволяет выбрать правильную тактику лечения, оценить эффективность примененной операции и прогнозировать динамику восстановительного процесса. Это дает возможность в более короткие сроки восстановить работо-способность пациента.
Кубитальный туннельный (ульнарно-кубитальный) синдром
· May. 15th, 2011 at 9:14 PM
03.04.2019 пост обновлен (перейти к обновленной версии)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Кубитальный туннельный синдром характерен для компрессии локтевого нерва (n. ulnaris) на уровне кубитального канала (канал Муше) в локтевом суставе, где нерв проходит через два остеофиброзных туннеля: 1. первый туннель - надмыщелково-локтевой желоб («задневнутренний синус»), ограниченный спереди и снаружи (латерально) задней и внутренней поверхностями локтевого отростка (olecranon), сзади и изнутри (медиально) «надмыщелково-локтевой лентой», подкрепляющей апоневроз предплечья (Ирецкая М.В. и др., 1970); в этом туннеле нерв окружен клетчаткой и заключен в серозную сумку, скользящую по надмыщелку и препятствующую раздражению нерва во время движений в локтевом суставе; 2. второй туннель формируется продолжением описанного выше желоба в щель локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris), образованную верхней точкой прикрепления этой мышцы; щель спереди и сзади ограничена надмыщелковым и локтевым пучками локтевого сгибателя кисти, снаружи – внутренней поверхностью венечного отростка и изнутри – фиброзным сводом, который является продолжением надмыщелково-локтевой (или коллатеральной локтевой, или треугольной) связки и покрывает два верхних пучка локтевого сгибателя кисти.
Этиология. Наиболее частой причиной этих (двух) вариантов компрессии локтевого нерва является длительное и повторное сгибании и разгибании локтевого сустава или придавливание внутренней части локтя, обычно сопряженное с некоторыми видами трудовой деятельности (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Кубитальный туннельный синдром чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча; при этом наблюдается отсроченное повреждение нерва через длительный период времени после перелома, в результате деформации дистального отдела плечевой кости (имеется «синдром Муше» - невропатия локтевого нерва, приводящая к развитию когтеобразной кисти; возникает через несколько лет, иногда десятилетий после перелома внутреннего мыщелка плечевой кости с сохраняющимся его смещением; описал в 1914 году французский хирург Mouchet). Также кубитальный синдром развивается при ревматоидном артрите, при остеофитах дистального конца плечевой кости, при переломах надмыщелка плечевой кости и костей, образующих плечевой сустав; при этом увеличивается угол движения локтевого нерва и удлиняется его путь на плече и предплечье, что заметно при сгибании предплечья; происходит микротравматизация локтевого нерва, и он поражается по компрессионно-ишемическому механизму (туннельный синдром). Изредка встречается привычное смещение локтевого нерва (вывих), чему способствуют врожденные факторы (заднее положение медиального надмыщелка, узки и неглубокий надмыщелково-локтевой желоб, слабость глубокой фасции и связочных образований над этим желобом) и приобретенные (слабость указанных выше соединительнотканных структур после травмы). При сгибании предплечья локтевой нерв смещается на переднюю поверхность внутреннего надмыщелка и возвращается обратно на заднюю поверхность надмыщелка при разгибании предплечья.
Клиническая картина. Субъективные чувствительные симптомы обычно проявляются раньше двигательных. Клинически раздражение локтевого нерва в первом туннеле (в надмыщелково-локтевом желобе) проявляется болью и парестезиями по внутренней поверхности предплечья и кисти и в IV и V пальцах. Основной диагностический признак – возникновение парестезий или боли при сдавлении или поколачивании по проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча. Клиническая картина компрессии локтевого нерва во втором потенциально опасном «ловушечном пункте» (во втором туннеле) – в щели локтевого сгибателя кисти – сходна с изложенной выше. Однако болезненные ощущения провоцируются лишь при надавливании в самом нижнем отделе надмыщелково-локтевого желоба. Через несколько месяцев или лет (компрессии локтевого нерва в указанных выше двух туннелях) присоединяются слабость и гипотрофия соответствующих мышц кисти (на кисти ветви локтевого нерва иннервируют мышцу, приводящую большой палец, все межкостные мышцы, две червеобразные мышцы, мышцы мизинца – гипотенар). При остром кубитальном синдроме, вызванном сдавлением нерва во время операции, ощущения онемения появляются сразу же после выхода из наркоза.
Диагностика. На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца. При стертой клинической картине верификации диагноза кубитального туннельного синдрома могут помочь следующие тесты: 1. тест Тинеля - возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирущей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка; 2. эквивалент симптома Фалена - резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.
Лечение. На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д. Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ-2, шинирование) в течение одной недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном. Если эффективность указанных мероприятия оказалась недостаточной, тогда выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они, так или иначе, подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, которое направлено на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!