Клиническая значимость: ЭТ с двойным просветом
Нижние Дыхательные Пути
Каковы функции л ё гких?
Лёгкие выполняют как дыхательные, так и не дыхательные функции:
- Дыхательные функции - это те, которые облегчают газообмен:
– Движение газов между атмосферой и альвеолами;
– Прохождение О2 из альвеол в лёгочные капилляры;
– Прохождение CO2 из лёгочных капилляров в альвеолы;
– Синтез сурфактанта.
- Не дыхательные функции:
– Кислотно-щелочной баланс;
– Иммунологическая и лёгочная защита;
– Сосудистые;
– Метаболические и эндокринные.
Функциональная анатомия нижних дыхательных путей
Нижние дыхательные пути можно разделить на гортань и трахеобронхиальное дерево, которое подразделяется на проводящую и дыхательную зоны. Важными анатомическими образованиями являются:
- Гортань:
– Во время вдоха голосовые связки находятся в отведённом положении, чтобы уменьшить сопротивление входящему потоку газа.
– Во время выдоха связки слегка расширяются, увеличивая сопротивление потоку газа, что приводит к положительному конечному давлению выдоха (PEEP) 3-4 см вод. ст. Этот "физиологический" PEEP важен для вокализации и кашля. Он также поддерживает положительное давление в мелких дыхательных путях и альвеолах во время выдоха, тем самым предотвращая коллапс альвеол и поддерживая функциональную остаточную ёмкость (FRC).
Клиническая значимость: PEEP
Когда пациент интубирован, голосовые связки больше не способны к расширению во время выдоха, что приводит к потере физиологического PEEP. Это может привести к ателектазу и несоответствию вентиляции и перфузии (V/Q). Общепринятой практикой является применение внешнего PEEP (PEEPe) на физиологическом уровне (3-5 см вод. ст.) для поддержания FRC и предотвращения ателектаза после интубации.
|
|
|
Однако PEEP увеличивает внутригрудное давление, которое увеличивает внесосудистое давление на вены, вызывая коллапс и уменьшая венозный возврат. Существует небольшое количество ситуаций, когда отказ от применения PEEPe может быть выгодным – ситуации, когда повышенное венозное давление может иметь клинические последствия. Например:
- Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) – повышенное внутригрудное давление может препятствовать венозному оттоку из венозных синусов головного мозга, что приводит к увеличению ВЧД.
- Тонзиллэктомия – повышенное венозное давление может увеличить кровотечение в тонзиллярном ложе, затрудняя обзор хирурга операционного поля.
Клиническое значение: увлажнение
Эндотрахеальные и трахеостомические трубки обходят верхние дыхательные пути, поэтому нормального прогрева и увлажнения вдыхаемого воздуха не происходит. Вдыхание холодных, сухих газов приводит к увеличению вязкости слизи, что ухудшает мукоцилиарный клиренс. Это вызывает:
|
|
|
- Скопление слизи в нижних дыхательных путях;
- Повышенный риск лёгочной инфекции;
- Микроателектаз.
Искусственное увлажнение и нагревание инспирированных газов обычно достигаются с помощью теплообменника тепла и влаги для хирургических процедур или увлажнителя горячей воды в отделении интенсивной терапии.
- Трахеобронхиальное дерево:
Трахеобронхиальное дерево состоит из ряда дыхательных путей, которые разделяются, становясь все более узкими с каждым разделением. Всего между трахеей и альвеолами существует 23 деления или поколения (рис. 7.1). По мере развития поколений общая площадь поперечного сечения увеличивается экспоненциально (рис. 7.2).
– Трахеобронхиальное дерево подразделяется на проводящую зону (поколения дыхательных путей 0-16) и дыхательную зону (поколения 17-23). Как следует из названий, проводящие дыхательные пути отвечают за проведение воздуха из гортани в дыхательную зону, в то время как дыхательная зона отвечает за газообмен.
– У человека весом 70 кг ‑объем проводящих дыхательных путей, известный как анатомическое мёртвое пространство, составляет примерно 150 мл. Объем дыхательной зоны в покое составляет примерно 3000 мл.
|
|
|
- Проводящая зона:
– Первые поколения дыхательных путей выстланы реснитчатым, псевдостратифицированным столбчатым эпителием с рассеянными бокаловидными клетками. Бокаловидные клетки выделяют слой слизи, который покрывает эпителиальные клетки и задерживает вдыхаемые инородные тела или микроорганизмы. Реснички бьются в такт, выталкивая слизь в ротоглотку, где она либо проглатывается, либо отхаркивается. Эта система известна как мукоцилиарный клиренс; ее функция заключается в защите лёгких от микроорганизмов и твёрдых частиц и предотвращении накопления слизи в нижних дыхательных путях.
– Трахея начинается на нижней границе перстневидного хряща (уровень С6 позвонка) и раздваивается на уровне грудины (уровень Т4/5). Передняя и боковые стенки трахеи укреплены хрящевыми кольцами "С"-образной формы. Задняя щель хрящевых колец перекрыта трахеальной мышцей. Во время экстремальных инспираторных усилий с сопутствующим высоким отрицательным давлением в дыхательных путях эти хрящевые кольца предотвращают коллапс трахеи.
|
|
|
- Трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх короче, шире и более вертикальный, чем левый. Поэтому вдыхаемые инородные тела и эндотрахеальные трубки (ЭТ) с большей вероятностью попадают в правый главный бронх, чем в левый.
- Правое легкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), а левое - две (верхнюю и нижнюю). Lingula (по-латыни "маленький язык") является частью левой верхней доли и считается остатком левой средней доли, которая была утрачена в ходе эволюции. Есть 10 бронхолегочных сегментов справа (три верхние доли, две средние доли, пять нижних долей) и девять бронхолегочных сегментов слева (пять верхних долей, четыре нижних доли).
Клиническая значимость: ЭТ с двойным просветом
Правый верхний долевой бронх берет начало от правого главного бронха всего на 2 см дистальнее грудины. Левый главный бронх, напротив, раздваивается в 5 см от грудины. Левосторонние двухпросветные ЭТ (ДЭТ) часто предпочтительнее правосторонних трубок для однолёгочной вентиляции, даже для некоторых правосторонних торакальных операций. Это связано с тем, что неправильное расположение правостороннего ДЭТ чревато окклюзией правой верхней доли бронха манжетой ЭТ. Имеются правосторонние ДЭТ с отверстием, расположенным для вентиляции правой верхней доли. Однако существуют анатомические различия в положении правого верхнего долевого бронха; поэтому положение ДЭТ и правого верхнего долевого бронха следует проверять с помощью волоконно-оптической бронхоскопии.
– В сегментарных и субсегментарных бронхах эпителий окружен слоем гладкой мускулатуры. Хрящевые пластинки неправильной формы предотвращают коллапс дыхательных путей.
– Бронхиолы составляют первое поколение дыхательных путей, которое не содержит хряща. Они имеют слой гладкой мускулатуры, которая сокращается (бронхоконстрикция) и расслабляется (бронходилатация), чтобы регулировать поток газа:
* Бронходилатация является результатом активности симпатической нервной системы, например, во время физической нагрузки: это снижает сопротивление потоку газа, позволяя увеличить вентиляцию в периоды потребности в О2. Препараты, вызывающие бронходилатацию, включают β2-агонисты и антихолинергические средства.
* Бронхоконстрикция вызывается парасимпатической нервной системой, гистамином, холодным воздухом, вредными химическими веществами и другими факторами. В состоянии покоя уменьшение скорости газового потока приводит к оседанию частиц в слизи, которая затем переносится ресничками из дыхательной зоны.
– Терминальные бронхиолы являются последним (16-м) поколением дыхательных путей проводящей зоны.
- Дыхательная зона:
– Дыхательные бронхиолы преимущественно проводящие, с вкраплениями альвеол, которые участвуют в газообмене. Далее они делятся на альвеолярные протоки, альвеолярные мешочки и альвеолы.
– Альвеолы образуют конечное образование дыхательных путей трахеобронхиального дерева. Лёгкие человека содержат около 300 миллионов альвеол, что приводит к огромной площади поверхности для газообмена в 70 м2. Каждая альвеола окружена капиллярной сетью, полученной из малого круга кровообращения.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 74; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!