Основные типы лихорадки (в зависимости от типа кривой)

ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной терапии

Тема лекции: Дифференциальная диагностика при лихорадке.

Истинное знание есть знание причин.
Г. Галилей

Диагноз «лихорадка неясного генеза» никогда не должен считаться окончательным, поскольку является основанием лишь для симптоматической терапии, крайне редко оказывающей влияние на причину, но способной значительно исказить другие симптомы, более информативные для распознавания болезни.

Большинство людей попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза вследствие ошибок в работе лечащих врачей, потому что врачи, будучи обычными людьми, далеки от совершенства.

Для того чтобы избежать ошибок, требуются повторные осмотры и сборы анализов, переосмысление записей в истории болезни, чтобы найти ключ к разгадке, который находится рядом, но не оценен по достоинству.

(Н.П. Скородумова, Т.И. Коваленко, Л.О. Гончарова, Ю.П. Титаренко
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького).

С.П. Боткин: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза».

Существует множество этиологических классификаций данного состояния [Appelbaurn; Harvey и соавт.; Jacoby и соавт., и др.], но суть их сводится к выделению 6 основных групп заболеваний: 1-я - хронические инфекции (прежде всего хронические абсцессы нераспознанной локализации; внелегочный туберкулез; бруцеллез, малярия и т. д.); 2-я - паранеопластические реакции организма (гипернефрома и вообще рак любой локализации);3-я - злокачественные лимфобластомы с преимущественным поражением лимфатических узлов брюшной полости (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз); 4-я - системные поражения соединительной ткани (прежде всего узелковый периартериит и сходные с ним васкулиты, некоторые формы ревматоидного артрита); 5-я - лихорадка при нейроэндокринных поражениях (гипоталамический синдром, этиохолоналовая лихорадка); 6-я - лихорадка, этиология которой остается невыясненной, несмотря на самое тщательное обследование (на нее приходится 12-15%).

Лихорадка – типовой патологический процесс, возникающий при воздействии на организм пирогенных (греч.-pir-огонь, жар) раздражителей. Она проявляется временным повышением Т^о и обычно сопровождается рядом характерных изменений обмена веществ и физиологических функций

Причины повышения температуры

Физичесчкие (при нарушении теплоотдачи – тепловой удар)

Химические (при усиленном образовании тепла га фоне нарушения

химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса, при раздражении этого центра циркулирующими в крови чужеродными белками или токсинами-пирогенами).

Гипертермия - повышение температуры тела без участия гипоталамуса, обычно вследствие недостаточной теплоотдачи (например, при физической нагрузке, приеме лекарственных средств, уменьшающих потоотделение, и высокой температуре окружающей среды)

120 лет назад было установлено, что "нормальная" температура тела

человека - 37*С. На самом деле средняя суточная температура в полости рта у здоровых людей 18-40 лет составляет 36,8*С плюс-минус 0,4*С И У 99% здоровых людей не превышает 37,2*С.

О лихорадке можно говорить, если температура в полости рта выше чем 37,2*С утром и 37,7*С вечером.

Лихорадочная реакция появилась в ходе эволюции сотни миллионов лет назад. Она может развиваться у рыб, земноводных и пресмыкающихся. Если рыбе ввести бактериальный эндотоксин или культуру грамотрицательных бактерий, она поплывет туда, где вода теплее; если их ввести ящерице, она будет греться на солнце, пока температура ее тела не повысится до "лихорадочного" уровня.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Лихорадка стимулирует фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическое действие лимфоцитов .

Некоторые виды бактерий перестают размножаться и теряют вирулентность при высоких температурах.

Это один из способов борьбы с инфекцией, который во многих случаях помогает выжить.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ АСПКТЫ

Субъективно неприятные ощущения.

При повышении температуры тела на 1*С потребление кислорода увеличивается на 13%, повышается потребность в жидкости и расход энергии.

Это может быть опасно для больных с нарушенным коронарным и мозговым кровотоком, а также для плода .

В зависимости от происхождения пирогенов различаютинфекционные (возбудители инфекции в качестве продуктов метаболизма или структурных элементов содержат первичные пирогены – липополисахариды, белковые вещества, нуклеиновыые кислоты. Часть из них можно выделить в чистом виде и использовать как фармакологическое средство – пирогенал)

Неинфекционные (асептические) лихорадки – возникают при механическом повреждении тканей, некрозах, асептическом воспалении, гемолизе и т.д. Пирогенные вещества образуются клеточно-тканевыми структурами самого организма

Другие виды гипертермий

- ряд эндогенных гипертермий, не связанных с пирогенами

- неврогенные (центрогенные – при повреждении различных отделов головного мозга; психогенные – при неврозах, психических растройствах; рефлексогенные - при почечно-каменной болезни, раздражении брюшины и т.д.)

- эндокринные – при эндокринопатиях, с особым постоянством – гипертиреозе)

- лекарственные – при энтеральном и парентеральном введении некоторых препаратов – эфедрина, кофеина и т.д.

ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

Температура тела регулируется гипоталамусом .

Нейроны преоптического поля и задней гипоталамической области

получают информацию от тепловых и холодовых рецепторов кожи , а также о температуре крови, омывающей гипоталамус.

Терморегуляторный центр обрабатывает эту информацию и поддерживает нормальную температуру тела.

Преоптическое поле и передняя гипоталамическая область снабжаются кровью через густую высокопроницаемую сосудистую сеть, известную как сосудистый орган терминальной пластинки .

При контакте с пирогенными цитокинами , поступающими с кровью, в эндотелии сосудов сети вырабатываются производные арахидоновой кислоты (простагландин Е2 ), которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, и вызывают лихорадку.

Возможно, эти вещества повышают температурную установку гипоталамуса (значение температуры, которое поддерживается на постоянном уровне).

Сигналы из терморегуляторного центра по симпа-тическим нервным волокнам поступают к артериолам, вызывая их сужение и уменьшение теплоотдачи.

Информация из гипоталамуса поступает и в кору головного мозга , и врезультате меняется терморегуляторное поведение - человек теплее одевается, переходит в теплое помещение и принимает позу, способствующую сохранению тепла.

Уменьшение теплоотдачи и поведенческие реакции позволяют повысить температуру тела на 2-3*С;

Если гипоталамус сигнализирует, что этого недостаточно, начинается дрожь (непроизвольное сокращение мышц, усиливающее теплопродукцию).

После того как кровь, омывающая переднюю гипоталамическую область, нагреется до температуры, соответствующей новой установке, дальнейшее уменьшение теплоотдачи и усиление теплопродукции прекращается, и гипоталамус просто поддерживает температуру тела на новом уровне

Температурная установка возвращается к нормальному уровню, когда из крови исчезают пирогенные цитокины .

Можно также снизить ее путем угнетения местного синтеза простагландинов при помощи НПВС.

Расширение сосудов и потоотделение приводят к усилению теплоотдачи.

Изменяется и поведение: человек раздевается, сбрасывает одеяло.

Эндогенные жаропонижающие вещества, уменьшают способность эндогенных пирогенов стимулировать синтез простагландинов. Это - АДГ (аргинин - вазопрессин ), АКТГ , альфа-МСГ и кортиколиберин.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ

Каждая лихорадка в своем развитии проходит три стадии

-подъема

-относительного стояния на повышенном уровне

-спада Т^о

Типы лихорадки

-слабая (субфебрильная)- повышение Т^о до 38^о С;

-умеренная (фебрильная) - 38^о -39^о С

- высокую - 39° до 41°

-чрезмерная (гиперпиретическая) - 41^{о -}42^оС

Суточные колебания Т^о

Максимальная температура - в 5-7 часов вечера

Минимальная –в 4-6 часов утра

Основные типы лихорадки (в зависимости от типа кривой)

- постоянная–суточные колебания Т^оне более 1^оС

- послабляющая - суточные колебания Т^о1-2^о С

- перемежающая – в пределах суток происходит временное снижение Т^о до нормы

- истощающая (гектическая) – большие подъемы Т^о с быстрым ее снижением

- обратный тип – утренняя Т^овыше вечерней

- неправильная – отличается разнообразными суточными колебаниями

- возвратная – чередование периодов лихорадки с безлихорадочными периодами

- волнообразная – периодические нарастания температуры, сменяющиеся ее затиханием

Основные критерии ЛНП

1. Длительность заболевания более 3-х недель.

2. Лихорадка интермитирующего или непрерывного типа

3. Лихорадка, документированная медицинскими работниками

4. Отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования – весьма субъективный критерий

5. Лихорадка проявляется повышением Т^о выше индивидуальной нормы (обычно выше 38^о С)

6. Исключение острых инфекционных заболеваний

Лихорадка при неинфекционных болезнях. Опухолевые заболевания с паранеопластическими реакциями – гипернефрома, гепатома, рак желудка и т.д. – 13%. Часто возникает в ранние доклинические стадии, когда объяснить лихорадку распадом опухоли еще не возможно. При бронхогенном раке – возможны вторичные инфекции).

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина ) – поражение прикорневых легочных лимфоузлов, характерна лихорадка интермитирующего типа, значительная лимфопения, эозинофилия. Диагноз решает гистологическое исследование

Алейкемические лейкозы и лимфомы – в19% случаев (особенно миелоидный лейкоз, причем вторичнойинфекции может и не быть)

Тромбоцитопении –резорбционные лихорадки

Гемолитические кризы

Системные заболевания соединительной ткани – в 6% случаев

Церебральные нарушения - непосредственное раздражение теплового центра – кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки

Нейроэндокринные нарушения – тиреотоксикоз, гипоталамический синдром, гиперпаратиреоз

Болезни обмена веществ – падагра при обострении может умеренно повышаться температура, что приводит к ошибочному диагнозу полиартрита

Язвенная болезнь - при повышение тонуса вегетативной нервной системы и при кровотечениях

Болезни сердца

Бронхопневмонические процессы – застойные пневмонии.

После перенесенного отека легких практически всегда наблюдается повышение температуры

Инфаркт легких

Инфаркт миокарда

Тромбофлебит

Миокардит

Эндокардит ревматический

Лекарственные лихорадки – почти все медикаменты могут вызвать повышение температуры, (чаще пирамидон), сопровождающееся кожными явлениями, агранулоцитозом, эозинофилией, изъязвлениями слизистых оболочек, после отмены препарата температура нормализуется в течение 12-24 часов

Основные причины ЛНП

- Хронические инфекции – в 50% случаев

- (внелегочный ТБЦ, ИЭ, воспалительные заболевания в гепатобиллиарной области, абсцессы в брюшной полости, тромбофлебиты, инфицированный пролежни)

Для всех характерна выраженная реакция со стороны крови

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА

Прежде всего необходимо заново полностью провести полное внимательное обследование больного (жалобы, анамнез, объективное обследование обследование, обычные дополнительные обследования) Для уточнения характера лихорадки отменить все антибиотики и жаропонижающие.

Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 46; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!