Осложнения ЯБЖ и 12-перстной кишки

Острый живот

– собирательное понятие, которое отражает клиническую ситуацию, свя­занную с острыми хирургическими заболеваниями, имеющими разную этиологию, патогенез, локализацию или травмами органов брюшной полости, которые носят характер внутрибрюшной катастрофы и требуют единой тактики срочного опера­тивного вмешательства.

“Острый живот” – термин, включающий симптомокомплекс:

– боль в животе;

– напряжение мышц брюшной стенки.

- симптомы раздражения брюшины;

– тошнота и рвота;

– нарушение отхождения газов и стула;

“Острый живот” – показание к госпитализации. Тактика на госпитальном этапе:

запрещают прием пищи и воды, введение обезболивающих, клизм и слабительных, не назначают антибиотики; можно пузырь со льдом на живот. Транспортируют лежа.

 

Повреждения живота:

– изолированные;

– множественные;

– комбинированные ( + термический ожог или перелом);

– сочетанные (разрыв печени и селезенки);

– открытые (ранения проникающие и непроникающие);

– закрытые (разрывы полых или паренхиматозных органов).

Повреждение полых органов (желудок, кишечник): симптомы перитонизма или раздражения брюшины , из-за излияния химуса, жел. сока, желчи, кал, а затем + симптомы перитонита – следствие воспаления брюшины – интоксикация, увеличени е Ps, t^о, появляется сухость языка. При физикальном исследовании перкуторно определяют воздух в брюшной полости по отсутствию печеночной тупости. (воздух попадает из просвета полого органа).

У мужчин появляется грудной тип дыхания с одновременно неподвижной брюшной стенкой, а также прекращается перистальтика.

При рентгеновском исследовании – появляется симптом “серпа”, когда свободный воздух при вертикальном положении П определяется в виде тонкой полоски между диафрагмой и печенью. Обнаружить наличие воздуха можно с помощью УЗИ.

Поврежденияпаренхиматозного органа:

– без нарушения капсулы;

– с нарушением капсулы (трещины, разрывы, надрывы).

Могут быть двухмоментные разрывы (селезенка) – появляется гематома которая нарастает и когда лопается капсула, появляется клиника в/брюшного кровотечения.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения: общие (см. I семестр) + местные: вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах – боковые фланги живота, если П лежит на спине.

Объективные данные – снижение АД, учащение ЧСС.

Лабораторное подтверждение: понижение Hb, Er, при массивном – повышение лейкоцитов , если поджелудочная - амилаза крови и мочи.

Для подтверждения – пункция брюшной полости, которая может быть модифицирована в метод шарящего катетера: аспирация крови, мочи, каловых масс или желчи означает повреждение внутренних органов. Если патологическое содержимое в аспирате отсутствует, взрослым больным водят в брюшную полость 1 литр физ р-ра., затем через трубку самотеком собирают в бутыль и отправляют в лабораторию. При знаки повреждения: содержание эритроцитов превышает 100 тыс в 1 мл; лейкоцитов – 500 в 1 мл, повышена активность амилазы; обнаружены бактерии и растительные волокна при окраске мазка по Граму.

– лапароскопия;

– УЗИ.

Помощь на догоспитальном этапе: уложить, холод на живот, быстрее гос­питализируем, при наличии раны на животе – уложить на спину с согнутыми в коленях ногами, асептическая повязка; при наличии выпавших органов – их не вправляют, вокруг накладывают ватно-марлевый валик, края – антисептиком, влажная повязка на орга­ны, поверх циркуляторную повязку на живот. При открытой травме – когда опе­рация неизбежна – анальгетики допускаются, но после осмотра врачом. Полые – ушивают, паренхиматозные – ушивают, резецируют (печень), удаляют (селезенка)

Реинфузия: излившуюся кровь при разрыве реинфузируют. если нет инфицирования кишечным содержимым и прошло меньше 6 часов от момента травмы.

Аппендицит

Характерный симптомокомплекс.: ноющая боль, которая начинается в эпигастрии и постепенно перемещается в правую подвздомную область (симптом Кохера), мышечное напряжение (дефанс) и симптом Щеткина – Блюмберга. могут быть также тошнота, рвота, задержка стула, газов, увеличение температуры или жид­кий стул, иррадиация боли влево или вверх (варианты расположения). Могут быть положительными с-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомье, псоус-симптом .

У детей   – гипеоэргическая реакция
		Особенности клинических проявлений
У взрослых – гипоэргическая реакция

Аппендицит у беременных

Во время беременности увеличивается в объеме матка, постепенно пере­мещается и заполняет почти всю брюшную полость. Поэтому внутренние органы смещаются и сдавливаются – эти условия создают расстройство кровообращения и застойные явления в кишечнике. Нарушения пассажа, инфекция, со смещением сле­пой кишки нарушается свободная локализация процесса, исчезают точки болез­ненности, кроме того происходит смещение сальника.

Беременная матка создает препятствие для скопления и осумкования гноя в дуглассовом пространстве, потом гной стекает в малый таз и скапливается.

Распознать аппендицит нелегко как в ранние, так и в поздние сроки, так как имеются симптомы, характерные и для беременности. В I-й половине беременности А. дифференцируют с внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, аднекситом. Во II половине – с пиелонефритом, холециститом. При сохраняю­щемся подозрении на А. должно настораживать необъяснимое проявление: много­кратная рвота, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия, повышение темпера­туры, озноб, появление болезненности, гипертонуса матки, боли при ее смещении, боль, которая усиливается при движении правого бедра.

Выжидание классической триады – опасно, особенно у беременных, УЗИ, апроскопия, если подтверждают – операцию делать при любом сроке, при возник­новении сложных ситуаций прежде всего сохраняют жизнь женщине.

Аппендэктомия – единственное лечение:

I способ: лигатурный

II способ: кисетный (отросток удаляют + кисетный шов);

III способ: инвагинационный;

IV способ: лапароскопический.

Осложнения: - инфильтрат (тактика);

Абсцесс (тактика);

Перитонит.

 

Перитонит

– воспаление брюшины (S=S кожных покровов).

Брюшина поглощает большое количество жидкости, 2,5 л/час за счет осмо­са, диффузии, фильтрации. По мере повышения отделов всасывание увеличивается.

По фазам течения:

– реактивная;

– токсическая;

– терминальная. (внешне - землистый цвет лица )

По распространенности:

– местный ( ограниченный; неограниченный); [Вследствие разности потенциалов происходит притягивание тканей к очагу воспа­ления (петли кишечника, сальник, стенки поврежденного органа, брюшная стенка)].

– распространенный : диффузный (1 этаж брюшной полости), разлитой (почти вся полость); общий (тотальный).

По течению:

– острый;

– хронический.

По экссудату:

– серозный;

– фиброзный;

– гнойный;

– геморрагический.

Перитонит:

– первичный;

– вторичный.

По причинам возникновения:

– воспалительный процесс;

– прободение;

– повреждение;

– расстройство кровообращения;

– гематогенный – криптогенный.

Основной синдром перитонита – синдром интоксикации, очень выражен и увели­чивается быстро: нарушение электролитного баланса, сердечная патология, при­знаки острого живота (см. выше). Кроме того, из-за угнетения перистальтики нарастает метеоризм и в просвете секвестрируется боьшое количество жидкости, т.к. кишечные соки (8-10 л/сут) не всасываются. Развивается гиповолемия ( гемоконцентрация, жажда, сухой язык, “лицо гиппократа”). Перитонит сразу не оперируют, чем тяжелее П, тем дольше предоперационная подготовка (3-4 часа), которая заключается в инфузионной (дезин­токсикационной) терапии, сердечно-сосудистые ЛС, антибиотики ШСД, цефало­спорины. Деэскалация – принцип антибактериальной терапии, при котором стартовыми являются наиболее сильные антибиотики (применяется при септических состояниях); эскалация – когда начинают со слабых и наращивают мощность при неэффективности лечения. Назначают препараты, действующие на анаэробные микробы.

Вводят назогастральный зонд. Правило 3-х катетеров: вена, подключичный, назогастральный зонд (для декомпрессии и промывания).

.

Лечение:

1. Операция начинается широкой лапоротомией

2.  санация брюшной полости (удаление источника, промывание брюшной полости - фурацилин, физ. р-р, Рингер- всего до 10 л; фракционное, р-р подогреть до t^о тела, сначала аспирируем, затем заливаем р-р;

3. дренирование: (трубчатые, резиново-марлевые дренажи).

Послеоперационное промывание проточное: трубки в правое и левое под­реберье и в малый таз через подвздошную область.

В полусидячем положении, через верхние трубочки, а через нижние – в банку.

Возможно проточное и фракционное промывание. Для мониторинга состояния брюшной полости проводят анализ оттекающей лаважной жидкости – изучают соотношение лейкоцитов и эритроцитов. (В норме Л/Эр крови = 1:740). После плановых “чистых” операциях это соотношение 1:658 (почти как в крови), а при перитоните 1:7

Лапаростомия – брюшная стенка не зашивается, надевается пленка целло­фановая перфорированная + салфетки с антисептиком.

На следующий день наркоз, еще раз в операционную, если лучше, то на 2-й день зашивают.

Комплексная консервативная терапия:

- эффективное обезболивание;

- стабилизация гемодинамики;

- антибактериальная терапия;

- коррекция в-э нарушений;

- снижение в/брюшного давления;

- восстановление моторной функции ЖКТ;

- коррекция метаболизма.

 

 

Острый холецистит

– воспаление желчного пузыря, заболевание связано с этиологическими фак­торами и наличие всех 3 может привести к клиническим проявлениям.

1. Инфекция, которая может проникнуть гематогенным, лимфогенным, восходящим энтерогенным путем.

2. Нарушение биохимизма желчи (что есть нарушения обмена веществ).

3. Нарушение оттока желчи в следствии наличия камней или стенозов.

Провоцирующий фактор – жирная, жареная, острая пища.

Главный симптом – появление внезапной боли, часто после еды в правом подреберье с иррадиацией в эпигастрий, правое плечо, лопатку, надключичную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боли связаны с реакцией стенки пузыря на растяжение в результате нару­шения оттока при воспалении, отеке, перегибе, закупорке пузырного протока. Боль уве­личивается при физическом напряжении (разговор, дыхание, кашель) Кроме этого повышается температура, сухой обложенный язык, часто рвота, не приносящая облегчения. Посте­пенно появляется желтуха, П ведут себя беспокойно. При физикальном обследо­вании: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, кроме этого могут быть симптомы:

Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Френикус – симптом – раздражение Френикус-нерва в пр. надключичной области, надавливание – боль.

Симптом Мерфи – усиление болезненности и определение дна желчного пузыря при пальпации при вдохе.

Симптом Щеткина – Блюмберга – болезненность брюшной стенки, которая возникает после резкого отнятия надавливающей руки.

При лабораторном обследовании: изменение лейкоцитоза сдвиг влево, увеличение Bi, УЗИ, если отсутствуют признаки раздражения брюшины, то проводят консервативное лечение, если они имеются – предоперационная подго­товка.

Консервативная терапия: постельный режим, голод, холод, пузырь со льдом на подреберье, если частая рвота – назогастральный зонд-промывание желудка.

Атропин, спазмолитик (но-шпа, платефилин, папаверин).

Инфузионная терапия, антибиотики, сердечно-сосудистые ЛС, обезболив­ание по назначению врача, амнопон и морфин не показаны, так как вызывают спазм Одди-сфинктера, сами нарушают отток. Тюбаш.

Осложнения: холецистопанкреатит, холонгит (воспаление внутрипеченочно­елчного протока).

После операции – швы снимают на 10-ые сутки, поднимают на 3-ьи сутки + бандаж в течение 2 месяцев, ограничить физическую нагрузку, БЛ на 1, 2 месяца + диета 6 месяцев.

 

Острый панкреатит

– воспаление поджелудочной железы, которая находится под левой диа­фрагмой на задней стенке: головка, тело, хвост. Она выделяет секрет через вир­сунгов проток, который очень часто соединяется с устьем общего желчного прото­ка, они объединяются общей ампулой и открываются в просвет 12-перстной кишки и Сфинстер Одди тоже там.

Панкреас – железа с внутренней и внешней секреторной активностью.

При внешней – выделяется до 2 л. панкреатического сока в сутки, который содержит ферменты: амилаза, липаза, нуклеаза, трипсин, химотрипсин.

При внутренней – глюкагон, инсулин, липокаин. (в островках Лангерганса.)

Инсулин и глюкогон – антогонисты.

Панкреатит – полиэтиологическое заболевание, 3 группы причин:

– механические факторы – процессы, вызывающие внутрипротоковую гипер­тензию (воспаления, опухоли, стенозы), реклюкс-заброс (желчь и кишечное со­держимое, которое вызывает реактивный отек);

– нейрогуморальные;

– токсикоаллергические (инфекции, иммунные нарушения, влияние ЛС, первичное повреждение ацинозных клеток);

– провоцирующие (алкоголь, жирное питание).

В патогенезе: активация ферментов при недостатке их ингибиторов, само­перерывания паренхимы железы за счет уменьшения ферментов:

– интерстициальный (отечный);

– геморагический панкреонекроз;

– жировой панкреонекроз;

– хр. панкреатит.

Болеют чаще женщины.

Клиника:

– абдоминальный синдром – мучительная боль, опоясывающая в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечо, рвота непрерывная и мучительная, динамическая (паретическая кишечная непроходимость), которая развивается в результате отека брыжейки толстой кишки, задержка стула, су­хость во рту, икота, отрыжка – от раздражения диафрагнального нерва; желтушность из-за нарушения оттока;

– панкреатокардиоваскулярный синдром: общий цианоз с проливным по­том, холодными конечностями, нитевидным пульсом, понижение АД, часто загру­динные боли, при этом на ЭКГ – гипоксия миокарда.

– панкреатоплевральный синдром – затрудняется экскурсия диафрагмы, дыхания, одышка, и возможен выпот в плевральную полость;

– панкреаторенальный – поражение почек, олигурия, уменьшение плотности, увеличение Er из-за отравления ферментами;

– панкреатоцеребральный синдром – нарушение сознания, энцефалопатия.

Лабораторные исследование: амилаза мочи, крови (NO-64 ЕД), сахар крови (увеличивается), трансаминазы; УЗИ, ФГС, томография, лапароскопия.

Лечение:

1) борьба с болью, в реанимации наркотические (морфин нельзя, сокращает сфинктер Одди), паранефральная блокада, перидуральная блокада, блокада круглой связки печени, введение новокаина;

2) создание физ. покоя – голод, холод, покой. Атропин, назогастральный зонд в желудок или аспирация или промывание, проводится противошоковая терапия (реополиглюкин, полиглюкин),

 3) противоферментная терапия: ингибирование клеток, которые продуци­руют ферменты с помощью антиметаболитов и цитостатиков (5-фторуроцил, Сан­достатин, Октреотид, аминокапроновая кислота) и инактивация уже выделившихся в кровоток ферментов с помощью ингибитора протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол – в/в и эндолимфатически;

4) инсулин;

5) нитроглицерин;

6) дезинтоксикационная терапия: физ. р-р, но и экстракариоральные методы (гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез) – раздел плазмы от ферментных элементов при цинтрафузировании; форсированный диурез; пере­тонеальный диализ (заливают и выливают жидкость); гормоны; антибиотики. Если процесс прогрессирует и появляются признаки панкреонекроза Þ пок к операции. Операция – не удаление, а дренирование сальниковой сумки, после операции голо­дают 3-4 дня, потом соблюдать диету, дробное питание, малыми порциями, каши, слизистые супы.

Осложнения ЯБЖ и 12-перстной кишки

1. Кровотечение из язвы: общие симптомы: бледность, слабость, голово­кружение, мушки, шум в ушах; объективные: снижение АД, тахикардия; местные: рвота – кофейной гущей (цвет обусловлен солянокислым гематином, который образуется в результате взаимодействия Hb и HCl), мелена (дегтеобразный стул) – при крово­отечении из верхних отделов НСКТ, из нижних отделов – кровь в виде сгустков или свежая в стуле) полипы, геморрой, трещины заднего прохода, дивертикулы (в этих выпуклостях дистопирована чужеродная ткань -клетки желудка или поджелудочной железы;проявляются осложнением (кровотечением, перфорацией). Рвота может быть и кровью (зависит от калибра поврежденного сосуда). Когда появляется кровотечение -, боли уменьшаются. При скудном кровотечении исследуют кал на скрытую кровь – р-ция Грегерсена.

Догоспитальная помощь:

– Уложить.

–   Не поить, не кормить!

–   Холод на эпигастрий.

–  Госпитал­изировать.

В стационаре: 1. Зондирование желудка с промыванием ледяным р-ром (аминокапроновая кислота или физ.р-р + хим. методы гемостаза. 2. Гемостатики – CaCl₂, викасол, дицинон, аминокапроновая к-та, плазма. 3. На высоте крово­течения ФГС. Выполняется сразу при поступлении, не имеет противопоказаний. Ранняя эндоскопия при желудочном кровотечении тем более необходима, что при разных его причинах лечебная тактика неоднозначна ( рак, вены пищевода и т.д.), я ЯБЖ в структуре причин кровотечения составляет только 50%. Для эндоскопической остановки кровотечения применяют орошение кровоточащей язвы гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (АКК, мезатон, норадреналин). Эффективнее обкалывание источника кровотечения этанолом (гидрофильные свойства способствуют быстрому отеку тканей, которые сдавливают сосуд и вызывает их тромбирование) или этоксисклероном, диатермокоагуляция или лазерная коагуляция. Перспективный метод – клипирование сосуда в язве. Эффективность эндоскопического гемостаза – 90-98%.

При наличии обширных эрозированных поверхностей – можно промыть желудок 0,1% р-ром AgNO₃.

В последнее время показания к неотложной операции расширяют. Операция:

- лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда на дне язвы, но не ушивание ее.

- Резекция желудка.

- Ваготомия (стволовая или селективная с дренированием желудка)

После гемостаза на 2-й день – очистительная клизма (мелена всасывается – интоксикация, повышение t⁰. Кормить при остановившемся кровотечении – дроб­но холодную, жидкую или протертую обволакивающую пищу (кефир, кисель, каши).

2. Прободение язвы. В 10 раз больше у мужчин. У людей с длительным язвенным анамнезом под действием переедания, физ. напряжения, поднятия тяжестей, травм живота, употребления алкоголя.

Клиника:

– период шока – “кинжальная боль” в момент перфорации, доскообразное напряжение мышц живота.

– период мнимого благополучия;

– перитонит (химус, который вытекает из желудка, никуда не девается).

При обследовании: перкуторно печеночной тупости нет. В отлогих местах возможно притупление перкуторного звука. Объективное исследование : Rg “симптом серпа”.

Госпитализация лежа, назогастральный зонд чем раньше, тем лучше. Экст­ренно оперировать. Ушивание перфорационного отверстия. А если у П дли­тельный язвенный анамнез и позволяет его состояние, – резекция желудка – 2/3 или ваготомия селективная проксинальная + ушивание язвы. Удаление желудка не всегда приводит к выздоровлению. Худые, желчные, слабые. Качество жизни .снижается.

3. Стеноз привратника. Если язва там, то рубцовые процессы приводят к сужению просвета привратника. Нарушается эвакуация из желудка, отрыжка тухлым, рвота, чаще обильно – объем всей пищи в течение дня. Худеют, обезво­живаются, теряют жидкость, электролиты. Лечение – хирургическое.

4. Превращение язв в рак (малигнизация).

5. Пенетрация – прорастание язвы в соседние органы и ткани.

---

Дата добавления: 2021-04-24; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!