АНТИОКСИДАНТЫ И АНТИГИПОКСАНТЫ
В настоящее время существует огромный спектр препаратов, уменьшающих потребность тканей в кислороде, повышающих их восприимчивость к кислороду в условиях гипоксии, способствующих переходу энергетически не эффективного анаэробного гликолиза на аэробный путь
окисления. Данные препараты улучшают микроциркуляцию и кровоток в ишемизированных тканях. Клинический эффект достигается на биохимическом уровне (цикл Кребса), восстанавливая и активизируя энергопродуцирующую функцию митохондрий.
Цитофлавин (рибоксин, янтарная кислота, рибрфлавин, никотинамид) – 10 -20 мл/сут в/в кап на р-рах глюкозы
Мексидол (оксипиридина сукцинат) – 400-900 мг/сут в/в кап. Реамберин (сукцинат натрия) – 400-1200 мл/сут
Данные препараты обладают значительным антистрессорным эффектом, а реамберин еще и выраженным детоксикационным действием.
Из давно и широко известных антигипоксантов до сих пор пользуется популярностью клофелин 0,01%, значительно уменьшающий потребность головного мозга и миокарда в кислороде, и к тому же обладающий стресспротекторной активностью и способностью расширять сосуды и улучшать кровоток даже в ишемизированной ткани. Доза его подбирается индивидуально, наилучший способ введения в/в инфузоматом, но систолическое АД не рекомендуется снижать менее 90-100 мм.рт.ст. Из группы анестетиков выраженной антигипоксантной активностью обладает оксибутират натрия.
|
|
|
БРОНХО- И МУКОЛИТИКИ
В реанимационной практике до сих пор сохраняет актуальность эуфиллин 2,4% средняя доза 12-20 мл/сут
Амбробене (инъекционная форма амброксола) – 6 мл/сут, обладает не только боронхо- , но и муколитическим эффектом, разжижая отделяемое ТБД и облегчая его санацию. Подобными свойствами обладает и АЦЦ.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И ДЕЗАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Учитывая склонность к гиперкоагуляции и повышенному тромбообразованию, а также имеющиеся реологические нарушения, характерные для большинства критических состояний, в том числе и для ОДН, рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов. Доза рассчитывается с учетом массы тела и ВСК.
Клексан 0,4-0,8 1-2 р/сут п/к
Фраксипарин 0,3-0,6 1-2 р/сут п/к
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
Наиболее часто гнойные осложнения у больных с ОДН, находящихся длительный период на ИВЛ и подвергающихся инвазивным процедурам на фоне резко ослабленного или патологически измененного иммунного ответа связаны со вторичным инфицированием госпитальной флорой. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаются золотистый стафилококк, протей и синегнойная палочка. Вид возбудителя и определяет оптимальный выбор антибиотика.
|
|
|
Как правило, стафилококки чувствительны к цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, фортум, цефобид, цефотаксим) или IV (цефипим), как антибиотики резерва могут применяться карбопенемы (тиенам, меронем) или цефалоспорин V поколения – зивокс.
В случае инфицирования синегнойной палочкой наиболее обосновано использование сульперазона (сульбактам+цефоперазон) или ванкомицина (эдицин).
Неспецифическую иммунокоррекцию, даже при отсутствии возможности выполнения развернутой иммунограммы, вполне оправданно и целесообразно проводить путем стимуляции синтеза естественных интерферонов организма. Таким эффектом обладает циклоферон. Доза 2-4 мл/сут в/м (соответственно масса тела до- и более 60 кг) в 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23,26,29 сутки лечения.
Принципы лечения различных видов ОДН Центрогенная ОДН
При наличии признаков ОДН II – III ст. требуется перевод больного на ИВЛ. Лечение основного заболевания.
В случае интоксикации опиатами или барбитуратами – детоксикационная терапия реамберином (1200-1600мл/сут), обменный плазмаферез. При наличии признаков отека головного мозга- кортикостероиды (дексаметазон – 60- 120мг/сут или преднизолон – 480-900 мг/сут), осмодиуретики (маннитол).
|
|
|
Нервно-мышечная ОДН
При наличии признаков ОДН II – III ст. требуется перевод больного на ИВЛ. Лечение основного заболевания.
В случае отравления курареподобными веществами, ФОС, остаточном действии миорелаксантов, миастении – антихолинэстеразные препараты (прозерин), кортикостероиды, плазмаферез.
Торакодиафрагмальная ОДН
Напряженный пневмоторакс – пункция и дренирование плевральной полости во 2 межреберье, по среднеключичной линии, подсоединение к системе активной вакуумаспирации или по Белау. Купирование болевого синдрома, противовоспалительная терапия, введение сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, коргликон) в средних терапевтических дозах, эуфиллина, по показаниям – кортикостероидов.
Массивный экссудативный плеврит или гемоторокс – пункция и дренирование плевральной полости на стороне поражения в 8-9 межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линиями.
Купирование болевого синдрома, противовоспалительная терапия, введение сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, коргликон) в средних терапевтических дозах, эуфиллина, по показаниям – кортикостероидов.
Обструктивная бронхолегочная ОДН
Инородные тела верхних дыхательных путей – эндоскопическое удаление инородного тела, при отсутствии возможности быстрого удаления инородного тела производится конико- или трахеостомия.
|
|
|
Утопление в пресной воде – лечение отека легких, кортикостероиды, диуретики (лазикс), сердечные гликозиды, коррекция электролитного баланса (гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия) и белков плазмы крови СЗП и альбумином (гипопротеинемия), ультрогемофильтрация.
Утопление в морской воде – санация ТБД, терапия ОССН, бронхиолоспазма. Необходимо восстановление ОЦК (инфузионная, реокоррегирующая, дезагрегантная терапия)
Ларингоспазм – при полном ларингоспазме патогенетически обоснованным методом лечения является введение мышечных релаксантов на фоне медикаментозной седации с последующей вспомогательной вентиляцией или переводом на ИВЛ.
Бронхиолоспазм
1. прекращение контакта с аллергеном
2. симпатомиметики: эфедрин 5%-1,0 в/в, дробно, на физрастворе
3. новодрин, аллупент, сальбутамол,беротек – ингаляционно
4. 3.в/в введение ксантинов (эуфиллин 2,4%), из расчета 5-6 мг/кг в первый час, в последующем доза 1 мг/кг/ч, высшая суточная доза 2г.
5. преднизолон 90-180 мг в/в
6. оксигенотерапия
Астматический статус
1. п/к адреналин или эфедрин 0,3-0,5-1,0
2. в/в введение ксантинов (эуфиллин 2,4%), из расчета 5-6 мг/кг в первый час, в последующем доза 1 мг/кг/ч, высшая суточная доза 2г.
3. кортикостероиды (преднизолон)
4. а) астм.статус I ст.- 200-400 до 1500 мг/сут
5. б) астм.статус I I- I I I ст. – 2000-3000 мг/сут
6. разжижение мокроты во время астматического статуса рекомендуется осуществлять парокислородными ингаляциями. От использования муколитиков (ацетилцистеин, трипсин, хемотрипсин) лучше воздержаться, т.к их клинический эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, т.е когда становится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.
7. при переводе на ИВЛ надо помнить, что у больного имеется большое сопротивление в дыхательных путях воздушному потоку, поэтому давление на вдохе должно быть не менее 60 мм вод.ст. рекомендуемые параметры ИВЛ: ДО – 700-1000 мл, МОД – до 20л. Неплохой клинический эффект при проведении ИВЛ дает использование методики ПДКВ (положительное давление в конце выдоха)
8. эндоскопическая санация ТБД
9. длительная перидуральная анестезия D3-D4
10.кратковременный фторотановый наркоз по открытому контуру (оказывает мощный бронходилятирующий эффект)
ТЭЛА
Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад патологических рефлекторных реакций. Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге
кровообращения, который сопровождается тотальным бронхилоспазмом, что вызывает развитие ОДН.
1. Сердечно-легочная реанимация
2. обезболивание (НЛА)
3. для купирования артериоло- и бронхиолоспазма – ксантины (эуфиллин), атропин, преднизолон
4. тромболизис (тканевой активатор плазминогена – актилизе)
а) актилизе 60 мг в течение первого часа в/в (из них 6-10 мг струйно в течении 1-2 мин), затем по 20 мг в течении 2 и 3 часа – всего 100мг
или
б) актилизе 50 мг в/в болюсно за 3 -5 мин, затем ч/з 30 мин еще 50 мг в разведении на 50 мл стерильной воды. Не следует превышать дозу 150 мг.
или
в) стрептокиназа в первые 10 мин – 750000 ед на 50 мл физраствора, а через 15 мин дополнительно еще 750000 ед тоже за 10 мин. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после ее окончания в/в вводят 100 мг гидрокортизона.
5. удаление тромба хирургическим путем.
6. антикоагулянтная терапия с целью прекращения дальнейшего тромбообразования – низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин). Доза подбирается индивидуально, чтобы ВСК превышало норму в 2-3 раза.
При отсутствии перечисленных препаратов можно использовать гепарин
- в/венное, непрерывное введение инфузоматом.
Странгуляционная асфиксия
Идеальным вариантом лечения является использование миорелаксантов с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ. Возможным средством купирования судорожного синдрома могут быть 2 – 4 мл реланиума в/в на 10 -
20 мл физ. раствора, при неэффективности возможно использование 1% раствора тиопентала натрия 200 мг. Оправдано введение спазмолитиков, диоретиков, раствора бикарбоната натрия. введение дыхательных аналептиков при данной патологии нецелесообразно так как они повышают потребность клеток в кислороде головного мозга, что может углубить его ишемию и вызвать
или усилить имеющийся судорожный синдром. При наличии гипоксической энцефалопатии показано проведение ГБО. Интенсивная терапия отека головного мозга.
Аспирационный пневмонит (с-м Мендельсона) – патологический синдром возникающий в результате аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути и проявляющийся развитием признаков ОДН с последующим присоединением инфекционного компонента.
1. Срочная санация ротовой полости и носоглотки, интубация трахеи, перевод на ИВЛ, аспирационная санация трахеи и бронхов.
2. Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (МОД – 15-20 литров) с ингаляцией 100 % кислорода в режиме ПДКВ.
3. Аспирация желудочного содержимого.
4. Санационная бронхоскопия.
5. Симптоматическая, противоотечная и противовоспалительная терапия (эуфиллин, кортикостероиды).
6. Антибактериальная терапия (особенно при аспирации на фоне кишечной непроходимости).
Рестриктивная бронхолегочная ОДН
Долевые и субтотальные пневмонии
1. Антибиотикотерапия с учетом индивидуальной чувствительности.
2. Детоксикационная терапия (реамберин 400 – 800 мл/сут, плазмаферез).
3. Эуфиллин, кортикостероиды, иммуномодуляторы, бронхо- и муколитики.
4. При нарастании признаков ОДН перевод больного на ИВЛ в режиме ПДКВ.
Шоковое легкое (РДСВ)
1. ИВЛ в режиме ПДКВ с сохранением положительного давления в дыхательных путях.
2. Высокие дозы кортикостероидов с целью мембраностабилизации.
3. Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал 20 – 40 тыс ЕД в сутки.
4. Реокоррекция и антикоагулянтная терапия.
5. Антигипоксантная, антиоксидантная, антистрессорная медикаментозная защита.
6. Антибактериальная профилактика.
7. Инфузионно-коррегирующая терапия под контролем КОД плазмы и ЦВД (гипопртеинемия менее 50 г/литр провоцирует развитие отека легких, ЦВД желательно сохранять на уровне 30 -60 мм водного столба.
РДСВ на фоне жировой эмболии
1. Общие принципы терапии характерные для РДСВ.
2. Гепасол 500 – 1000 мл/сут.
Эссенциале 25 мл/сут в/в на аутокрови Липостабил 80 – 40 мл/сут на 5% глюкозе
Спирт этиловый 1 гр/кг в виде 5 – 10% р-ра на 5% глюкозе (70 мл
95% спирта на 800 мл 5% глюкозы
Для того, чтобы правильно лечить необходимо определить этиологию ОДН, понять основные патогенетические механизмы, правильно оценить глубину гипоксии, степень напряжения и возможности компенсаторных механизмов.
Контроль результатов уровня знаний по теме «Острая дыхательная недостаточность».
1. Гаспинг – это:
А. нейрогенная гипервентиляция Б. дыхание агонального типа
В. апнейстическое дыхание Г. атактическое дыхание
2. Центрогенная дыхательная недостаточность возникает в результате: А. поражения верхних отделов ствола
Б. нарушения сократимости дыхательных мышц В. выраженной гипокалиемии
Г. пневмоторакса
3. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность возникает в результате: А. поражения верхних отделов ствола
Б. нарушения каркасности грудной клетки
В. нарушения сократимости дыхательных мышц Г. нарушения функции диафрагмы
4. Париетальная дыхательная недостаточность возникает в результате: А. поражения верхних отделов ствола
Б. нарушения каркасности грудной клетки В. миастении
Г. бронхоспазма
5. Обструктивная дыхательная недостаточность возникает в результате: А. поражения верхних отделов ствола
Б. миастении
В. преждевременного закрытия дыхательных путей Г. нарушения функции диафрагмы
6. Рестриктивная дыхательная недостаточность возникает в результате: А. обширных ателектазов
Б. выраженного ларингоспазма В. повреждения гипоталамуса Г. нарушения откашливания
7. Сколько стадий можно выделить в развитии «шокового легкого»? А. 2 стадии
Б. 3 стадии
В. 4 стадии
8. Укажите рентгенологические признаки, характерные для четвертой стадии РДСВ:
А. усиление легочного рисунка, ячеистость, мелкоочаговые тени Б. сливные тени, симптом «воздушной бронхографии»
В. множественные сливающиеся тени («снежная буря»), выпот в плевральную полость
Г. картина отека легких
9. Основной задачей ИВЛ является:
А. обеспечение адекватного метаболическим процессам газообмена в легких и полное освобождение больного от работы дыхания
Б. поддержание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы дыхания.
10. Основной задачей ВВЛ является:
А. обеспечение адекватного метаболическим процессам газообмена в легких и полное освобождение больного от работы дыхания
Б. поддержание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы дыхания.
11. Абсолютными показаниями к ИВЛ являются все перечисленные, кроме: А. PaCO2 > 50-55 мм рт ст
Б. ЖЕЛ < 15ml/кг; VD/VT>0,6
В. PaO2<70 мм рт ст при FiO2>0,6 Г. QS/QT>15-20%
12. Для профилактики стресс-повреждения ЖКТ в процессе ИВЛ необходимо: А. своевременное начало ИВЛ
Б. устранение нарушений метаболизма
В. обеспечение высококалорийного питания Г. введение гастропротекторов
Д. все ответы верны
13. При возникновении внезапной остановки сердца на фоне сохраняющейся гипоксии в процессе санации дыхательных путей, необходимо:
А. продолжать традиционную ИВЛ Б. перейти к массажу сердца
В. немедленно начинать массаж сердца, продолжать традиционную ИВЛ
Г. немедленно начинать массаж сердца, традиционную ИВЛ на этот период заменить на ВЧ ИВЛ
Варианты ответов:
| 1. в | 6. а | 11.г |
| 2. а | 7. в | 12.г |
| 3. в | 8. а | 13.г |
| 4. б | 9. а | |
| 5. в | 10.б |
Основная рекомендуемая литература:
1. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш.Хабутия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 250 с.
2. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А.Г.Чугалина. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.
3. Бараш П.Д. Клиническая анестезиология/П.Д.Бараш, Б.Ф.Куллен, Р.К.Стэлтинг. – М.: Мед.лит., 2004. – 592 с.
Дополнительная литература:
1. Сумин С. А. Неотложные состояния. Учебное пособие – М. : ООО
«Медицинское информационное агенство», 2010. – 960 с.
2. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность: руководство для врачей. – М. : Медицина, 1989. – 512 с.
3. Малышев В. Д. Острая дыхательная недостаточность. – М. : Медицина, 1996.
– 240 с.
Интернет-источники:
http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/page_dept.php?id=1651&cat=docs&folder=5577 - сайт кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Учебное издание Голуб Игорь Ефимович
Сорокина Людмила Викторовна
Острая дыхательная недостаточность.
Методические рекомендации для студентов
Дата добавления: 2021-04-06; просмотров: 69; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!