Диагностические критерии апластической анемии. Клиническая картина. Принципы лечения.
Клиника апластических анемий:
а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).
б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость
Диагностика апластических анемий:
1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)
2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза
3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны
Лечение апластических анемий:
1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении – изоляция больного в асептический бокс
2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга – рекомендуется всем больным до 20 лет, даже при тяжелом течении апластической анемии, особенно показана зависимым от гемотрансфузий больным (у которых нужны переливания крови чаще 1 раза в мес); до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.
3. Специфическая консервативная терапия – основной метод лечения для больных старше 20 лет при легком течении заболевания или невозможности выполнить трансплантацию костного мозга: антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день; колониестимулирующие факторы - молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения числа гранулоцитов > 1*109/л.
4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)
5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)
Рак желудка. Классификация. Основные клинические проявления. Методы диагностики. Принципы лечения.
Классификация рака желудка
По локализации:
· рак пилорического отдела
· рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки
· рак кардиального отдела
· рак большой кривизны
· рак дна желудка
Чаще всего опухоль локализуется в дистальной трети желудка, на малой кривизне и задней стенке.
По распространенности рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены все отделы органа).
В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака желудка (В.В. Серов, 1970):
I. Рак с преимущественным экзофитным ростом:
· бляшковидный
· полипозный
· грибовидный
· изъязвленный в т.ч.:
•первично-язвенный
•блюдцеобразный (рак-язва)
•рак из хронической язвы (язва-рак)
II. Рак с преимущественным эндофитным ростом:
· инфильтративно-язвенный
· диффузный
III. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:
· переходные формы
Гистологическая классификация рака желудка ВОЗ (1999 г.)
I. Аденокарцинома
Папиллярная аденокарципнома
Тубулярная аденокарцинома
Муцинозная (слизистая) аденокарцинома
Перстневидно-клеточная карцинома
II. Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома
III. Плоскоклеточная карцинома
IV. Мелкоклеточная карцинома
V. Недифференцированная карцинома
VI. Другие карциномы
Клиника.
Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:
1. Местные симптомы:
· Боль в эпигастрии
· Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)
· Тошнота
· Рвота
· Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии
· Изжога.
2. Общие симптомы
· Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
· Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)
· Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам
· Бледность кожных покровов
· Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии
· Повышение температуры тела
3. Симптомы нарушения функции других органов
· Дисфагия
· Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)
· Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов
· Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)
· Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)
· Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)
4. Симптомы осложнений опухоли:
· Кровотечение.
· Перфорация с развитием перитонита
Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)
1. Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности
2. Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной
3. Желудочный дискомфорт
4. Беспричинное исхудание
5. Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи
6. Психическая депрессия.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:
1. Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)
2. Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)
3. Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)
4. Анемическая (превалируют симптомы малокровия)
5. Кардиальная (напоминает течение ИБС)
6. Энтероколитическая (характеризуется поносами)
7. Печеночная (желтуха и увеличение печени)
8. Асцитическая
9. Немая (без ярких клинических признаков).
Инструментальные и лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).
3. Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)
4. Анализ кала на скрытую кровь.
5. Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)
6. Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию
7. Патоморфологическое исследование биоптатов
8. Гистологическое исследование лимфатических узлов
9. Лапароскопия
10. Компьютерная томография.
В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными.
Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия.
При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. (D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, расположенных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства. D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.)
При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.( включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов. Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфатических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.)
В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэк-томию.
Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка производят чаще по Бильрот-И в модификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I.
Паллиативные операции Утверждено на заседании кафедры
Протокол №____5____ от 18 января _2018 г.
Заведующий кафедрой ___________________ (подпись) /Т.А. Руженцова
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 66; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!