Клиническая значимость: сердечная ресинхронизирующая терапия.
Анатомия и функции сердца
Каковы функции сердца?
Механическая функция сердца заключается в том, чтобы выбрасывать кровь в сосудистую систему:
- Правая сторона сердца создаёт поток вокруг малого круга кровообращения, перемещая деоксигенированную венозную кровь от сердца к лёгким.
- Левая часть сердца создаёт давление в артериальном кровотоке, перемещая насыщенную кислородом кровь от сердца к другим органам тела. Затем поток можно регулировать в соответствии с потребностями тканей.
Сердце также является эндокринным органом, играющим роль в регулировании объёма плазмы. Рецепторы растяжения в сердечных предсердиях и желудочках ощущают увеличение объёма плазмы, в ответ секретируя предсердный натрийуретический пептид (ANP) и мозговой натрийуретический пептид (BNP). И ANP, и BNP действуют на почки, вызывая натрийурез, который восстанавливает объем плазмы до нормального.
Строение сердца
Сердце расположено в грудной клетке, заключено в фиброзный мешок, называемый перикардом. Перикард образует прикрепления к окружающим структурам, которые удерживают сердце на месте.
Сердце состоит из трёх слоёв ткани:
* Эпикард, наружный соединительнотканный слой. Небольшое количество перикардиальной жидкости отделяет эпикард от перикарда, что помогает уменьшить силы трения при сокращении сердца.
* Миокард, средний слой, который состоит из сердечной мышцы.
|
|
|
* Эндокард, слой эпителиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сердца. Эндокард находится в контакте с кровью и является продолжением эндотелиального слоя кровеносных сосудов.
Сердце можно разделить на правую и левую части, каждая из которых состоит из предсердия и желудочка. Две стороны сердца разделены межпредсердной и межжелудочковой перегородками.
* Правое предсердие (ПП) получает дезоксигенированную кровь из верхней и нижней полых вен. Когда ПП сокращается, кровь проходит через трикуспидальный клапан (трёхстворчатый клапан) в правый желудочек (ПЖ).
* ПЖ имеет сложную форму. В поперечной плоскости он имеет форму полумесяца, а в продольной - треугольный. Из-за этой сложной формы структуру ПЖ трудно смоделировать математически. Поэтому трудно оценить объём правого желудочка с помощью эхокардиографии. Когда правый желудочек сокращается, кровь проходит через лёгочный клапан (трёхстворчатый клапан) в лёгочную артерию.
* Левое предсердие (ЛП). Кислородная кровь возвращается из лёгких через четыре (в норме от трёх до пяти) лёгочных вен и попадает в ЛП. Когда ЛП сокращается, кровь проходит в левый желудочек (ЛЖ) через митральный клапан (двустворчатый клапан).
|
|
|
* ЛЖ имеет круглое поперечное сечение и коническое продольное сечение, поддающееся точным эхокардиографическим оценкам его объёма. Когда ЛЖ сокращается, кровь принудительно через аортальный клапан (трёхстворчатый клапан) в аорту.
Что подразумевается под термином «функциональный синцитий»?
Миокард состоит из сети поперечно-полосатых клеток сердечной мышцы, соединённых вставными дисками. Вставные диски содержат три различных типа межклеточного взаимодействия:
* Комплексы щелевых соединений обеспечивают прямой проход внутриклеточных ионов и более крупных молекул из одной клетки в другую. Они образуют электрические синапсы, обеспечивая прямое электрическое распространение потенциалов действия от клетки к клетке.
* Прилегающая фасция закрепляет актиновые нити внутри саркомера на клеточной мембране.
* Макулярные сращения (также известные как десмосомы) прикрепляют сердечные клетки друг к другу.
Таким образом, сердечная мышца электрически, химически и механически связана вместе, так что она ведёт себя как единое координированное звено, и ее часто называют функциональным синцитием.
Коронарное кровообращение
Хотя через камеры сердца проходит большой объём крови, стенка желудочка слишком толстая для эффективной диффузии O2; непосредственно питается только эндокард. Большая часть сердечной мышцы кровоснабжается коронарными сосудами. Коронарные артерии являются концевыми артериями: они представляют собой единственный источник крови для нижележащего миокарда с небольшим количеством собственных анастомозов. Следовательно, острая обструкция коронарной артерии вызывает инфаркт миокарда.
|
|
|
Коронарное кровообращение разделено на правую и левую стороны, которые берут начало в корне аорты (рис. 27.1). Корень аорты имеет три расширения чуть выше аортального клапана, известные как синусы аорты (или синусы Вальсальвы). Эти синусы производят вихревые токи, которые, как правило, удерживают створки клапана от стенок аорты и способствуют плавному закрытию клапана. Это важно, поскольку левая и правая коронарные артерии берут начало от левого заднего и переднего коронарных синусов соответственно, и вихревые токи предотвращают их закупорку.
* Левая коронарная артерия (левая основная ножка) выходит из левого заднего синуса аорты, чуть выше левой створки аортального клапана. Левая коронарная артерия проходит небольшое расстояние в левой предсердно-желудочковой (АВ) бороздке (менее 2,5 см), прежде чем раздвоится на:
|
|
|
- Лев ую передн юю нисходящ ую артер ию (левая межжелудочковая артерия). Эта артерия спускается в переднюю межжелудочковую борозду, отдавая септальные и диагональные ветви. ПМЖВ поставляет большую часть ЛЖ, в частности:
▪ переднебоковой миокард;
▪ верхушку;
▪ межжелудочковую перегородку.
ПМЖВ часто образует анастомоз с задней межжелудочковой артерией после прохождения над верхушкой.
- Левая огибающая артерия. Эта артерия продолжается в левой АВ бороздке, отдавая одну или несколько тупых краевых ветвей. Обычно терминальный конец левой огибающей артерии встречается с правой коронарной артерией в AV бороздке, где две артерии образуют анастомоз. Левая огибающая артерия снабжает:
▪ заднебоковой ЛЖ;
▪ Синоатриальный (СА) узел у 40% пациентов.
* Правая коронарная артерия берет начало от переднего синуса аорты, чуть выше правой створки аортального клапана. Она проходит по правой АВ бороздке, прежде чем разделиться на:
- Артерию синусового узла, который присутствует у 60% людей и кровоснабжает СА-узел;
- П равая маргинальная артерия, которая проходит по правому краю сердца к верхушке и снабжает ПЖ; это правосторонний эквивалент левой межжелудочковой артерии.
Правая коронарная артерия продолжается в AV-бороздке, пока не достигнет задней межжелудочковой борозды. У большинства людей правая коронарная артерия делится на:
- Задн юю межжелудочков ую артери ю (задняя нисходящая артерия), кровоснабжающая заднюю часть перегородки и АВ-узел. По этой причине окклюзия правой коронарной артерии приводит к брадикардии и АВ-блокаде.
Правая коронарная артерия продолжается в AV бороздке, где она образует анастомоз с левой огибающей артерией.
Коронарное кровообращение имеет несколько признанных вариантов, наиболее распространённый из которых называется «левое доминирование». Примерно у 15% населения задняя межжелудочковая артерия не является ветвью правой коронарной артерии, а является ветвью левой огибающей артерии.
Венозный отток сердца
Существует три различных системы отвода венозной крови из миокарда:
* Коронарный синус. Венозная кровь из ЛЖ (которая составляет около 85% венозной крови) собирается сердечными венами, которые сливаются, образуя коронарный синус. Синус открывается в переднюю полую вену между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном. Сердечные вены лежат в бороздках между предсердиями и желудочками. Таким образом, они проходят по тем же путям, что и коронарные артерии (рис. 27.1). Это:
- большая сердечная вена, которая проходит рядом с ПМЖВ в передней межжелудочковой борозде;
- средняя сердечная вена, которая проходит вдоль задней межжелудочковой артерии в задней межжелудочковой борозде;
- м алая сердечная вена, которая проходит вдоль правой коронарной артерии в задней AV бороздке;
- к осая вена, пересекающая заднюю часть ЛП.
* Передние сердечные вены - это небольшие вены, которые возникают на передней поверхности ПЖ и впадают в ПП.
* Фивесские вены, самые маленькие из сердечных вен, впадают непосредственно в четыре камеры сердца. Фивесские вены преимущественно встречаются в области прямого восхождения и правого желудочка. Примечание: несколько фивесских вен, которые впадают в левую часть сердца, пропускают дезоксигенированную кровь непосредственно в поток полностью насыщенной кислородом крови, возвращающейся из легких, и, таким образом, способствуют анатомическому шунту (см. Главу 14).
Клиническая значимость: сердечная ресинхронизирующая терапия.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) показана пациентам с сердечной недостаточностью с синусовым ритмом, где фракция выброса <35% и имеется дефект проводимости (характеризующийся расширенным комплексом QRS), приводящий к асинхронному сокращению левого и правого желудочков. Устройство СРТ улучшает синхронизацию предсердий и желудочков за счёт использования трёх проводов кардиостимулятора: предсердия, правого желудочка и левого желудочка.
Как и стандартные кардиостимуляторы, отведения для СРТ обычно вводятся через подключичную вену, что ставит вопрос: как провод левого желудочка достигает миокарда левого желудочка?
- Провода предсердий и правого желудочка проходят через подключичную вену и верхнюю вену в ПП и ПЖ.
- Провод левого желудочка также продвигается в ПП, где он проходит в коронарный синус и вдоль большой сердечной вены, пока не достигнет миокарда левого желудочка.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!