Ситуационная задача No I - 55
Пациент 46 лет, поступил в приѐмное отделение стационара самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие аппетита на момент осмотра.
Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник, были погрешности в диете – прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних суток. Диурез не нарушен.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
|
|
|
Общий анализ крови: эритроциты – 5,1×1012/л, Hb – 130 г/л, тромбоциты – 240× 109/л, лейкоциты – 9,2× 109/л, СОЭ 16 мм/ч
Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, глюкоза 6,9 ммоль/л, общий холестерин 5,8 ммоль/л, амилаза 260 Ед/л, СРБ 32 мг/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033% Диастаза мочи: 218 ед/л (норма 10–124 ед/л)
Анализ кала: стул неоформленный, стеаторея, креаторея, амилорея. Панкреатическая эластаза-1 в кале -160 мкг/г
УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов, контуры неровные, неравномерное расширение главного панкреатического протока, размеры головки увеличены до 3,5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Слизистая его без особенностей. Кардия смыкается полностью. В желудке натощак немного слизистой жидкости. Складки желудка расправляются. Слизистая антрального отдела желудка с умеренной гиперемией. Привратник приоткрыт. Слизистая 12 п. кишки с умеренным налетом по типу «манной крупы. Заключение: гастрит поверхностный. Косвенные признаки патологии панкреатобилиарной области.
|
|
|
ВОПРОСЫ:
Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)
Опоясывающая боль, диспепсические расстройства.
Возникла на фоне употребления спиртного или его суррогатов совместно с жирной высококалорийной пищей.
Болезненность при пальпации живота в эпигастральной области.
Гиперамилаземия, повышение СРБ
Повышение диастазы мочи
Стеаторея, креаторея, полифекалия, уменьшение эластазы в кале (в норме больше 200)
Увеличение печени на УЗИ, Поджелудочная железа неоднородной структуры, расширение главного панкреатического протока, поверхностный гастрит. Слизистая 12 п. кишки с умеренным налетом по типу «манной крупы.
Сформулируйте клинический диагноз,проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)
Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ, латентное течение.
Диагноз «хронический алкогольный панкреатит, ст. обострения» выставлен на основании жалоб (резкая боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошнота, рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения, умеренное вздутие живота, общая слабость, отсутствие аппетита, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 2-3 раза в день); анамнеза (накануне были погрешности в диете - приём острой пищи, алкоголя; подобные боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приёма «Но-шпы», злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет); объективного обследования (живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области);
|
|
|
лабораторных данных (общий анализ крови: лейкоциты - 9,6*109/л, СОЭ - 16 мм/ч; анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея).
Диагноз «алкогольный стеатоз печени» выставлен на основании объективного обследования (печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рёберной дуги, размер по Курлову 10*9*8 см); УЗИ ОБП (печень увеличена, с перипортальными уплотнениями).
Диагноз «ЖКБ, латентное течение» выставлен на основании: УЗИ ОБП - желчный пузырь 75*35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Диф. диагноз:
|
|
|
1) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - свойственны язвенный
анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, отсутствие поносов, сезонность боли, связь боли с приёмом пищи, «голодные» боли. Заболевание характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, рентгенологически - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного дефекта.
2) Дисфункция сфинктера Одди - характеризуется болью тупого характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. При обследовании больных обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В биохимических пробах печени наблюдается увеличение содержания холестерина, Р- липопротеинов, ЩФ. Характерные изменения желчного пузыря на УЗИ (утолщение и уплотнение стенок, увеличение размеров).
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!