Инородные тела желудочно-кишечного тракта
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва
Селина И.Е., Береснева Э.А., Квардакова О.В.
Контрастное исследование пищеварительного тракта при неотложных состояниях в хирургии
Контрастное исследование пищеварительного тракта имеет важное практическое значение для диагностики целого ряда патологических состояний, требующих выполнения экстренного оперативного вмешательства либо проведения дополнительных инструментальных манипуляций [1,2,3,4,5,6].
Основными показаниями к контрастному исследованию пищеварительного тракта при неотложных состояниях в хирургии служат: различные виды кишечной непроходимости; инородные тела и повреждения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); травма диафрагмы.
Исследование выполняется в экстренном порядке при приеме контрастного вещества через рот, при введении его через желудочный или интестинальный зонд или методом контрастной клизмы. Исследование может быть выполнено в рентгенологическом кабинете приемного отделения, в рентгенологических кабинетах клиник и в реанимационном отделении.
В качестве контрастного вещества при неотложных состояниях в хирургии используют жидкую взвесь сульфата бария, бариевую пасту, водорастворимые контрастные вещества (ионные и неионные). Выбор контрастного вещества и способ его введения определяются характером патологического процесса и задачами исследования. Обязательным условием успешного выполнения контрастного исследования различных отделов пищеварительного тракта остается проведение его по строгим показаниям с учетом диагностических возможностей разных контрастных веществ.
|
|
|
Инородные тела и повреждения пищевода
Контрастное исследование пищевода при неотложных состояниях в хирургии показано при подозрении на наличие рентгенонегативных инородных тел пищевода, на обтурацию пищевода инородным телом, на наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища, на повреждение стенки пищевода инородным телом или инструментом (эндоскоп, желудочный зонд, буж и др.), на спонтанный разрыв пищевода, на повреждение глотки или пищевода при ранениях шеи и грудной клетки.
Противопоказанием к проведению контрастного исследования пищевода является нарушение акта глотания, крайне тяжелое состояние пациента, требующее реанимационных мероприятий или выполнения экстренного оперативного вмешательства. Контрастное исследование пищевода не показано для диагностики металлических инородных тел, которые хорошо выявляются при обзорном исследовании области шеи и грудной клетки.
|
|
|
В зависимости от задач исследования контрастное исследование пищевода выполняют с бариевой пастой, жидкой взвесью сульфата бария, с ионными и неионными водорастворимыми контрастными веществами (ВКВ). Первичное рентгенологическое исследование выполняется при малейшем подозрении на наличие инородного тела и повреждение пищевода без специальной подготовки больного.
Методом выбора для диагностики рентгенонегативных инородных тел глотки и пищевода является исследование пищевода с бариевой пастой по методике С.В. Ивановой-Подобед. В основе диагностики лежит задержка контрастного вещества на инородном теле (импрегнация инородного тела контрастным веществом) после последовательного приема бариевой пасты и нескольких глотков воды, что позволяет определить наличие инородного тела, его размеры и положение в пищеводе (рис.1)[6,7].
Для исключения повреждения пищевода инородным телом после их удаления, при ранениях шеи, при инструментальных повреждениях, спонтанных и гидравлических разрывах пищевода исследование следует выполнять с жидкой взвесью сульфата бария [1,2,6,8,9]. Целью исследования является определение уровня и стороны повреждения пищевода, размеров перфорационного отверстия, протяженности «затека» контрастного вещества в околопищеводной клетчатке, адекватности его опорожнения в процессе исследования, обнаружение осложнений со стороны органов грудной и брюшной полостей. Полученные данные необходимы для определения лечебной тактики и характера оперативного вмешательства. В зависимости от состояния пациента исследование производят в вертикальном и горизонтальном положениях, либо только в горизонтальном положении больного. Контрастированию пищевода предшествует обзорное исследование мягких тканей шеи и органов грудной клетки. Оно позволяет выявить развивающуюся при повреждении глотки и пищевода эмфизему мягких тканей шеи и средостения, воспалительную инфильтрацию околопищеводных тканей, изменения со стороны легких и плевры. При проведении контрастного исследования с особым вниманием необходимо прослеживать при просвечивании продвижение по пищеводу первого глотка жидкой взвеси сульфата бария, чтобы по началу его затекания за контуры глотки или пищевода точно локализовать место перфорации, а также обращать внимание на поступление взвеси сульфата бария из пищевода в просвет желудка, что позволяет избежать ошибок в распознавании ложного хода в средостении. Применение покадровой съемки илирежима «кинопетли»увеличивает информативность выполняемого рентгеноконтрастного исследования.
|
|
|
|
|
|
К прямым признакам перфорации глотки и пищевода относятся эмфизема клетчатки шеи и средостения, затекание контрастного вещества за контуры глотки и пищевода. Косвенными признаками перфорации глотки и пищевода являются воспалительная инфильтрация околопищеводных тканей и изменения со стороны легких и плевры. По данным М.К. Щербатенко (1959) эмфизема околопищеводных тканей может появиться уже в течение 1-го часа после повреждения и является весьма настораживающим симптомом. Воздух в области шеи появляется при любой локализации перфорации пищевода, эмфизема средостения чаще всего сопутствует повреждениям грудного отдела пищевода.
Основным рентгенологическим признаком перфорации остается поступление жидкой взвеси сульфата бария за контуры глотки и пищевода. При перфорации пищевода инородным телом затекание жидкой взвеси сульфата бария за контуры пищевода происходит в сторону или вниз параллельно пищеводу с образованием «депо» контрастного вещества размерами 0,5см-3,0-4,0см (рис.2). Инструментальные повреждения глотки и пищевода эндоскопом или желудочным зондом сопровождаются формированием ложного хода в клетчатке средостения различной протяженности (от 1-2 до 10-20см), достигающим в отдельных случаях уровня диафрагмы (рис.3). При спонтанных и гидравлических разрывах пищевода затекание контрастного веществав клетчатку средостения происходитв сторону или косо вверх (рис.4). Несмотря на большую протяженность разрыва стенки (до 6-7см) величина «затека» может варьировать от 0,5см до 3,0-4,0см в диаметре, протяженностью от 1,0см до 5,0-6,0см. Небольшое количество поступившей за пределы пищевода взвеси сульфата бария при подобных разрывах может быть обусловлено выраженным отеком стенки пищевода в зоне перфорации. Поступление контрастного вещества в плевральную полость в ближайшие часы от момента перфорации свидетельствует об одновременном повреждении медиастинальной плевры.
Применение ВКВ веществ с целью диагностики повреждений пищевода является недостаточно эффективным, так как из-за быстрого их продвижения по пищеводу выявить затекание контрастного вещества за его контуры удается далеко не всегда, особенно при небольших размерах перфорационного отверстия, что может привести к грубым диагностическим ошибкам.
Исследование пищевода с ВКВ показано при обтурации просвета пищевода инородными телами, а также для обнаружения пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей. Их применение не препятствует разрешению обтурации при эндоскопическом исследовании и не вызывает развития тяжелых осложнений при поступлении контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево. Рентгенологическим признаком обтурации просвета пищевода инородным телом является остановка контрастного вещества выше уровня обтурации (рис.5), признаком пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей - поступление контрастного вещества из просвета пищевода через свищевой ход в трахеобронхиальное дерево (рис.6).
При рубцовых сужениях пищевода с сохранением проходимости для жидкой пищи исследование с ВКВ позволяет определить протяженность и ширину просвета суженного участка.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Рентгенологический метод остается основным в диагностике металлических инородных тел желудочно-кишечного тракта. Выполнение обзорных рентгенограмм брюшной полости позволяет обнаружить металлические инородные тела, определить его величину и форму, уточнить локализацию относительно костных ориентиров. Принадлежность инородных тел к тем или иным отделам ЖКТ или выход их за пределы полых органов подтверждается только при выполнении контрастного исследования ЖКТ. В качестве контрастного вещества могут быть использованы ВКВ и жидкая взвесь сульфата бария. Выбор контрастного вещества определяется задачами исследования.
Показанием к проведению исследования с ВКВ служит обнаружение при обзорном исследовании брюшной полости металлических инородных тел, предположительно расположенных в начальных отделах желудочно-кишечного тракта. Прием 10-20 мл контрастного вещества позволяет маркировать желудок и определить принадлежность инородного тела к просвету желудка или 12-типерстной кишки (рис.7) и не препятствует их последующему эндоскопическому удалению даже в случае частичной миграции инородного тела за пределы полого органа.
Металлические инородные тела, расположенные в более дистальных отделах ЖКТ, требуют динамического рентгенологического наблюдения с интервалами в 2-3 дня. Контрастное исследование с жидкой взвесью сульфата бария выполняют при подозрении на выход инородного тела за пределы тонкой или толстой кишки, включая частичную его миграцию за пределы органа, что проявляется отсутствием перемещения инородного тела при динамическом наблюдении. Рентгенологическим признаком перфорации стенки ЖКТ металлическим инородным телом при исследовании как с ВКВ так и с бариевой взвесью служит обнаружение более половины инородного тела за пределами полого органа.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!