Гранулематозное поражение селезенки.
Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично при гематогенном распространении патологического процесса любой локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа. Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги, которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости.
5.1.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний селезенки.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки.
2. Травматические поражения селезенки.
3. Инфаркт селезенки.
1.Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки. Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.
Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследствие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией. Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист), диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.
|
|
|
|
|
|
Классификация кист селезенки:
1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой
Эндотелиальная выстилка:
· гемангиома
· лимфангиома
Эпителиальная выстилка:
· дермоидная
· эпидермоидная
· переходноклеточная
2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например, травматическая киста.
3. Паразитарные, например, эхинококковые.
Эпидермоидные кисты. Эпидермоидные кисты по происхождению являются врожденными. Обычно это единичные, хорошо отграниченные кисты, которые вначале могут выглядеть как простая киста. Однако с течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в возрасте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см. Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь перегородки, 20 % из них бывают множественными или многокамерными.
Псевдокисты селезенки. При использовании эхографии и других визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80 %) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после травмы, в результате образования гематомы или разрыва селезенки, хотя упоминание о травме в анамнезе заболевания имеется не всегда. Описаны также псевдокисты селезенки, возникшие в результате ее инфаркта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Псевдокисты, как и выстланные эпителием кисты, как правило, однокамерные, одиночные, не обызвествленные и окружены гладкой четко видимой стенкой.
|
|
|
2.Травматические поражения селезенки. Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для исследования других органов, таких как печень и почки, которые также могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение.
|
|
|
Гематома селезенки. Большинство гематом селезенки являются посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного кровотечения при геморрагических диатезах или лечении антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы, может обнаруживаться неоднородная кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое время после возникновения травмы, вызывая позднее, но серьезное кровотечение.
Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии, что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно если селезенка патологически изменена, например, при инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный абсцесс.
3.Инфаркт селезенки. Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как результат других патологических процессов, таких как серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной плотностью, расположенный на периферии органа.
В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение плотности.
В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением плотности оставшейся паренхимы.
Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты.
5.1.3. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний селезенки.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Первичные опухоли селезенки.
2. Лимфома селезенки.
3. Метастазы в селезенку.
4. Ангиасаркома селезенки.
5. Доброкачественные опухоли селезенки (гемангиама, лимфангиома селезенки).
1.Первичные опухоли селезенки. Первичные опухоли селезенки встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброкачественных опухолей в селезенке встречаются фиброзные, солидные и кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой, фибросаркомой, гемангиосаркомой и др.
2.Лимфома селезенки. Селезенка часто поражается при лимфоме, но у 30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки. Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них; опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и могут сопровождаться лимфаденопатией в области ворот селезенки.
Признаки лимфомы селезенки.
· Очаги лимфомы часто имеют пониженную эхогенность и могут имитировать абсцесс, инфаркт или кисты, особенно осложненные кисты.
· Диффузная спленомегалия без очаговых дефектов.
· Крупные узлы диаметром до 20 см.
· Мелкие милиарные узелки.
· Лимфаденопатия в области ворот селезенки.
· Очаговое поражение выявляют в 50 % случаев.
3.Метастазы в селезенку. Хотя селезенка имеет обильное кровоснабжение, метастазы в ней обнаруживаются не часто. Метастазы в селезенке обычно клинически ничем себя не проявляют; так метастазы в селезенку при запушенном раке могут не диагностироваться клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 % при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани селезенки.
4.Ангиосаркома селезенки. Ангиосаркома обычно является злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента установления диагноза). Она может быть представлена единичным тканевым новообразованием или множественными узелками. Может наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, что является отражением патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из селезенки.
5.Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Описаны различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому, лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и тканевыми, и кистозными, остальные опухоли обычно являются тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует.
Доброкачественные гемангиомы — наиболее часто встречающиеся опухоли селезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до 14 %. Обычно они одиночные и сравнительно небольших размеров, хотя описаны случаи обнаружения гемангиом диаметром до 17 см. Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в паренхиме селезенки. При КТ или УЗИ эти опухоли увидеть нелегко. Гемангиомы больших размеров могут стать причиной анемии, тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из капилляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более крупные опухоли могут иметь смешанную структуру — эхогенные участки в них чередуются с кистозно-измененными пространствами, в то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные кистозные образования. При допплеровском ультразвуковом исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не регистрируется, в отличие от окружающей их паренхимы.
Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с вовлечением в патологический процесс костной ткани и печени. При этом часть селезенки или вся селезенка замещается множественными кистозно-измененными участками различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием. Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист (аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестерина, кальций, гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные лимфангиомы обычно имеют многокамерную структуру.
5.2. ТЕМА: Ультразвуковое исследование лимфатических узлов .
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Нормальная анатомия лимфатических узлов.
2. Процесс и пути метастазирования.
3. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов. Методика оценки состояния лимфатических узлов.
4. Воспалительные реактивные лимфадениты.
5. Дифференциальная диагностика злокачественных поражений лимфатических узлов.
6. Возможности эхографии для оценки эффективности впротивоопухолевой и противовоспалительной терапии.
1.Нормальная анатомия лимфатических узлов. В лимфатическом узле можно различать область наружной коры (кортикальную, подкапсульную зону), сердцевину (центральную часть), сформированную из лимфатических синусов, соединительной ткани и кровеносных сосудов, и область ворот (см. рис).
Лимфатические узлы головы, шеи, туловища, конечностей почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Подобно лимфатическим сосудам лимфатические узлы головы, шеи, туловища и конечностей делят на поверхностные и глубокие. К поверхностными относятся лимфатические узлы, расположенные в подкожно-жировой клетчатке на поверхностной фасции. Узлы, лежащие под этой фасцией, принято относить к глубоким лимфатическим узлам. Лимфатические узлы грудной, брюшной и тазовой полостей лежат как на стенках (париетально), так и возле внутренних органов (висцерально). Они связаны между собой множеством анастомозов. Различают последовательный, параллельный, коллатеральный и комбинированный типы соединения лимфатических узлов. Форма лимфатических узлов так же вариабельна. Лимфатические узлы небольших размеров имеют округлую и овальную форму, для средних по размеру лимфатических узлов характерна округлая и бобовидная форма, лимфатические узлы больших размеров могут иметь овальную, сегментарную и даже лентовидную форму. Размеры нормальных лимфатических узлов взрослого человека составляют от 1 до 50 мм в максимальном диаметре. Размеры лимфатических узлов в значительной мере зависят от их локализации.
Среди поверхностных лимфатических узлов наибольшие размеры имеют поверхностные паховые узлы (от 1,5 x 2 до 21 х 45мм). Из всех висцеральных лимфатических узлов наибольшие размеры имеют нижние трахео-бронхиальные узлы грудной полости (20 х 50 мм).
Знание закономерностей лимфатических коллекторов необходимо врачу клиницисту для понимания путей распространения лимфагенных метастазов, особенностей роста метастатического очага в лимфатических узлах, квалифицированного анализа данных, получаемых с помощью различных методов визуализации.
2.Процесс и пути метастазирования. Опухолевые клетки достигают лимфатических узлов с током лимфы и оседают в них вседствие эмболизации мелких лимфатических сосудов. Субклинический метастатический очаг диаметром до З мм содержит 1 млн. опухолевых клеток. Достигнув лимфатического узла эмбол, состоящий из опухолевых клеток, начинает расти и может достигнуть таких размеров, что опухолевые массы полностью замещают элементы самого узла. Длительный рост опухоли может привести к появлению очага некроза. При метастазах плоскоклеточного рака это наблюдается достаточно часто. Некротические очаги прослеживаются в лимфатических узлах размером более 15-20 мм, но могут встречаться и ранее, тем более, что по достижению опухоли 3 мм в диаметре в ней начинает возникать состояние гипооксигинации.
С другой стороны отмечено, что нелеченные метастатические лимфатические узлы редко бывают значительно увеличенными или некротизированными, даже если их размер достигнет 30-40 мм.
В метастатически пораженном лимфатическом узле опухоль прорастает капсулу лимфатического узла и распространяется вне ее, прорастая окружающие ткани, мышцы, сосуды и даже кости, образуя бесформенные конгломераты.
Как упоминалось ранее, тенденция лимфагенного метастазирования в значительной мере определена характером и локализацией первичного очага. Не следует забывать, что в некоторых случаях помимо метастазирования в ближайшие группы лимфатических узлов, могут иметь место так называемые - «перескакивающие» метастазы. Они не типичны, чаще встречаются у больных которые получали лучевое или хирургическое лечение, по-видимому, в силу нарушения нормальных путей лимфатического дренирования. Такая ситуация может возникнуть и в случае анатомических вариаций лимфатических путей нелеченных больных. Двухстороннее поражение лимфатических узлов обычно наблюдается при прорастании первичного очага за среднюю линию.
3.Ультразвуковое изображение неизмененных лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании любая ткань становится различима лишь в том случае, если она отличается от своего окружения в силу различия их акустической плотности. Неизмененные лимфоузлы в силу своего малого размера и присущей им эхоморфологической структуры не отличаются или мало отличаются от окружающих их тканей, т.е. обычного размера невоспаленные и неинфильтрированные опухолевыми массами лимфоузлы практически невозможно увидеть с помощью эхографии. При воспалительном отеке или при опухолевой инфильтрации происходит увеличение лимфоузла и перестройка его эхоморфологической структуры, в силу чего он становится акустически различимым на фоне окружающей его соединительной, жировой или мышечной ткани. Однако и патологически измененные лимфоузлы с помощью эхографии можно увидеть лишь в том случае, если они достигают определенного размера, соответствующего разрешающей способности используемой аппаратуры. Разрешающая способность современных диагностических ультразвуковых приборов, работающих в режиме реального времени, колеблется от 1 до 2 мм.
Эхографическое изображение неизме-ненного лимфатического узла характеризуется следующими призна-ками (см. рис):
· форма: овальная, уплощенная, округлая;
· индекс округления (П/ПЗ) более 1,0;
· контуры: ровные, четкие;
· дифференцировка составных частей лимфатического узла: широкая гиперэхогенная (повышенной, средней или чуть ниже средней эхогенности) сердцевина и тонкая гипоэхогенная зона коры;
· размеры: диаметром большой оси от 0,5 см до 1,0 см (Evans R.M. - от 0,1 см до 2,5 см, Solbiati L. et al. - от 0,3 см до 3,0 см).
При оценке состояния лимфатических узлов необходимо описывать следующие параметры:
· распространенность поражения лимфатических узлов по регионарным зонам;
· количество выявленных лимфатических узлов;
· однотипность изменений эхоструктуры лимфатических узлов.
После этого проводится анализ состояния в конкретном лимфоузле, дается оценка:формы лимфатического узла (лентовидная, плоская, овальная, округлая) с соотношением П/ПЗ (индекс округления); состояния контуров и степени дифференцировки среди окружающих тканей; размерам лимфатического узла в трех плоскостях; дифференцировки внутренней структуры (дифференцирована, недифференцированы); толщины центральной зоны сердцевины лимфатического узла (нормальная, уменьшена, не определяется); расположению и уровню эхогенности сердцевины (в типичном месте, смещена/высокая, изоэхогенная, низкая); толщины кортикального слоя лимфатического узла (нормальная – не > ½ толщины серцевины, увеличена, уменьшена, неравномерно утолщена); эхогенности кортикального слоя (анэхогенная, гипоэхогенная, гиперэхогенная); состоянию внутренней структуры (однородность, наличие жидкостьсодержащих участков, микрокальцинатов); характеру и степени васкуляризации.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!