ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
И НЕКОТОРЫХ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
I. ПЛЕВРИТЫ.
Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.
Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:
· Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.
· Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.
· Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием.
Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.
II. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, "ржавая мокрота", в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.
|
|
|
III. ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ.
При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.
IV. ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения элект-рического тока.
|
|
|
Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля. Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с абсолютно интактными коронарными артериями.
|
|
|
Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:
· Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью более 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.
· Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагрузке.
· Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-
· Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.
Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон
.ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ.
Учитывая, что в основе стенокардии лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и ее доставкой по коронарным артериям, лечение должно быть направлено на:1.По возможности более полную элиминацию факторов риска.2.Улучшение коронарного кровотока и изменение метаболизма миокарда.3.Коррекцию нарушений липидного обмена, микроциркуляции и реологических свойств крови.1.Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, устранение физических и психоэмоциональных нагрузок, прекращение курения, нормализация массы тела, контроль за артериальным давлением - все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения ИБС и стенокардии в частности. Игнорирование этих мероприятий и надежда только на прием антиангинальных препаратов является грубой ошибкой.2.При лечении стенокардии с целью улучшения коронарного кровотока и снижения потребления миокардом кислорода решающее значение имеют три группы лекарственных средств: НИТРАТЫ, БЕТА-БЛОКАТОРЫ и БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ.
|
|
|
НИТРАТЫ - представляют собой одно из самых древних и быстроразвивающихся лекарственных средств. Их родоначальник нитроглицерин остается уже на протяжении 110 лет эталонным средством для купирования приступов стенокардии.
Нитраты оказывают выраженное прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая дилятацию артерий и вен. В больших дозах нитраты расширяют артериолы, что ведет к снижению ПОСТНАГРУЗКИ (т.е. ОПСС), устраняют ишемию миокарда и повышают толерантность к физической нагрузке. Препараты этой группы являются смешанными вазодилятаторами, поэтому способствуют уменьшению размеров левого желудочка и давления в нем, приводят к уменьшению потребности миокарда в кислороде.
Нитраты должны применяться как для купирования уже имеющегося приступа стенокардии, так и для длительной профилактики болевого синдрома. Необходимо отметить, что ни один лекарственный препарат не имеет столько путей введения как нитраты: сублингвальный, трансбукальный (защечный), пероральный, внутривенный, чрескожный и спрэй (аэрозольный).
Для КУПИРОВАНИЯ болевого приступа используют лекарственные формы короткого действия:
- Прежде всего это таблетированный нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально. Действие препарата начинается через 30-50 сек. Максимум концентрации в крови определяется через 4-5 минут, средняя продолжительность действия до 30 мин. Если приступ не купирован, рекомендуется прием 3-4 таблеток с небольшими промежутками. Чем раньше принят препарат, тем быстрее наступает эффект.
- Применяют также 1% спиртовой раствор нитроглицерина, на один прием 3-4 капли на кусочек сахара, под язык.
- Недавно появились желатиновые капсулы, содержащие масляный1% р-р нитроглицерина по 0,5 и 1,0 мг. Для купировании боли капсулу необходимо раскусить и поместить под язык.
- Наиболее эффективной оказалась аэрозольная форма нитратов. Впрыскивание одной дозы под язык почти мгновенно купирует приступ.
В случаях, требующих неотложной помощи, прибегают к внутривенному введению нитроглицерина, что дает возможность титровать дозу препарата до получения эффекта. Начинают капать со скоростью5 мкГ/мин, с нарастанием скорости введения на 10-20 мкГ/мин каждые 10 мин, максимальная скорость введения 350-400 мкГ/мин. Необходимо следить за уровнем САД - во время ин фузии оно не должно быть ниже 100 мм рт. ст.
Для ПРОФИЛАКТИКИ приступов стенокардии применяют нитраты умеренно пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, нитросорбид) и нитраты большой продолжительности действия ( нитродерма, тринитролонг, нитродиск).
СУСТАК - препарат приготовлен при помощи технологии микрокапсулирования, которая обеспечивает постепенное поступление нитроглицерина в системный кровоток из желудочно-кишечного тракта, препарат принимается только per os, таблетку нельзя жевать и ломать, это приведет к ее быстрому растворению. Препарат начинает действовать через 10 минут, эффект на протяжении 4-5 часов.
Существует две дозировки: 2,6 мг - сустак-митте и 6,4 мг -сустак-форте, митте неэффективен, минимальная доза 1 таблетка форте.
НИТРОНГ - имеет более длительный эффект по сравнению с сустаком и более выраженную периферическую дилятацию. Таблетки по2,6 мг и 6,5 мг. Рекомендуется назначать по 6,5-13 мг, через 7-8часов.
НИТРОМАК - микрокапсулированный препарат нитроглицерина, выпускаемый в капсулах. Уступает в активности нитронгу и сустаку, рекомендуется применять в дозе 5,4-10,8 мг каждые 4-5 часов.
Следует отметить, что продолжительность действия нитратов зависит от степени тяжести стенокардии. Так, при легком течении она может достигать 12 часов, при средней степени тяжести - 4-6часов, а при тяжелом течении не превышать 2 часов.
НИТРОСОРБИД. Препарат, не содержащий нитроглицерина. Рекомендуется назначать для профилактики приступов стенокардии, в дозах по 20 мг - 6-8 раз в день с последующим повышением разовой дозы до 60 мг. Препарат переносится лучше, чем нитроглицеринсодержащие формы, но и менее эффективен, о чем свидетельствует большое количество принимаемых таблеток. В последние годы был выпущен в форме "РЕТАРД" с продолжительностью действия до 12-15 часов под названием изомак ретард, изосорб ретард.
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ.
К ним относится препарат ТРИНИТРОЛОНГ. Выпускается в пластинках красного, желтого и зеленого цвета, содержащих от 1 до3 мг нитроглицерина, Пластинка приклеивается к слизистой оболочке рта на верхней челюсти над клыками. По мере рассасывания пластинки нитроглицерин поступает в кровоток, минуя портальную систему и обеспечивает эффект на протяжении 4-6 часов. Если на его фоне возникает приступ, необходимо несколько раз лизнуть пластинку, освободившийся при этом дополнительный нитроглицерин быстро его купирует.
К относительно новым, ТРАНСДЕРМАЛЬНЫМ формам нитроглицерина относятся нитроглицериновые мази. В основу их разработки легла возможность хорошего всасывания нитроглицерина через неповрежденную кожу. Мазь наносят на кожу груди, живота или верхних конечностей 3-4 раза в день, выдавливая из тюбика столбик длиной 12,5;25 или 50 мм, что соответствует дозировке 7,5; 15 или 30 мг.
Достоинством является устранение инактивирующего влияния печени. К недостаткам можно отнести: неточность дозировки, неконтролируемая высокая концентрация с высоким риском побочных явлений.
В связи с этим разработаны новые формы применения нитратов, лишенные перечисленных недостатков, в частности ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА "НИТРОДЕРМ", которая представляет собой наносимый на кожу липкий пластырь с контактной поверхностью. Запас нитроглицерина составляет 25 или 50 мг. Контактная поверхность представляет собой полупроницаемую мембрану, которая позволяет поддерживать в крови постоянный уровень нитроглицерина. Его концентрация достигает максимума через 1-2 часа и прекращается через час после снятия системы. В аннотации указана продолжительность действия до 24 часов, однако по нашим данным эффект не превышает 8 часов.
Отрицательной стороной применения пролонгированных форм нитратов является развитие резистентности к ним. В связи с этим через 4-5 недель назначения этих форм необходим перерыв на 3-4 дня для восстановления их антиангинального эффекта. В этот период целесообразно назначать повышенные дозы бета-блокаторов и антагонистов кальция.
Противопоказанием к назначению нитратов являются повышение внутричерепного давления, глаукома и гипотония.
К наиболее неприятным побочным действиям относится головная боль, связанная с венодилятацией и венозным застоем в задней черепной ямке. Существует мнение, что если нитраты не вызывают головной боли, то они неэффективны как антиангиналные средства.
При плохой переносимости нитратов для купирования и профилактики стенокардии применяют МОЛСИДОМИН (КОРВАТОН), относящийся к классу СИДНОНИМИНОВ. Механизм его действия:1. Снижение периферического венозного сопротивления.2. Увеличение эластичности аорты, что снижается нагрузку на сердце.3. Снижение напряжения сердечной мышцы, уменьшение потребления кислорода и снижение сопротивления в коронарных артериях.
Положительной чертой препарата является отсутствие феномена «обкрадывания" и повышение толерантности к физической нагрузке. Для купирования - 0,5-1 таблетку (1-2мг) сублингвально, для профилактики - 2мг 3-4 раза в день. Эффективность 2 мг молсидоминаприравнивают к 0,5 нитроглицерина или 10 мг нитросорбида.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ. Основанием применения бета-блокаторов при стенокардии является их способность уменьшать работу сердца и понижать потребность миокарда в кислороде.
Бета-адреноблокаторы ослабляют сердечный выброс благодаря снижению сократительной способности миокарда, , благодаря угнетению активности ренина - обладают сосудорасширяющим действием. Все это все ведет к уменьшению потребления кислорода миокардом.
В зависимости от диапазона действия бета-блокаторы делятся на две группы: 1. КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие преимущественно на бета1-рецепторы 2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие на бета1 и бета2-рецепторы.
Помимо этого, в каждой из групп выделяют препараты с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.
К КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМ относятся: МЕТОПРОЛОЛ, АТЕНАЛОЛ, ТАЛИНО-ЛОЛ (корданум).
К НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМ - без внутренней симпатомиметической активности АНАПРИЛИН, ТИМОЛОЛ, СОТАЛОЛ. С внутренней симпатомиметической активностью - ТРАЗИКОР, ВИСКЕН.
Необходимо отметить, что кардиоселективные бета-блокеры реже приводят к бронхоспазму, к нарушениям периферического кровообращения. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью практически не влияют на частоту сердечных сокращений. Сейчас кратко остановимся на характеристике некоторых препаратов:
· МЕТОПРОЛОЛ - кардиоселективный препарат с высоким сродством к бета1-рецепторам. Он блокирует хронотропное действие катехоламинов и симпатической нервной системы на миокард. Назначают по 100мг 2 раза в сутки-
· КОРДАНУМ - препарат с наиболее сильно выраженной кардиоселективностью. По некоторым данным, его можно назначать даже больным с хронической легочной патологией, так как уменьшения ЧСС практически не вызывает. Возможно его назначение при начальных степенях сердечной недостаточности. Для достижения антиангинального эффекта назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Некардиоселективные. Обладают более выраженным антиангинальным действием.
Эталонным препаратом этой группы является АНАПРИЛИН (пропранолол, индерал, обзидан). Он вызывает значительный отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, уменьшает сердечный выброс и потребление миокардом кислорода. Период полвыведения препарата составляет 2,5-3,2 часа. Следовательно, препарат необходимо назначать не реже 4 раз в сутки. Необходимо начинать с разовой дозы20 мг (80 мг в сутки), а затем через каждые 3-4 дня увеличивать дозу, сохраняя кратность приема (оптимальная суточная доза 240мг, максимальная - 300-400 мг). При применении препарата необходимо тщательно контролировать АД и ЧСС. Отменять его необходимо постепенно, особенно при длительном приеме, иначе существует опасность синдрома "отмены": ангинозный приступ, тахикардия, гипертензия.
-ТРАЗИКОР - препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью, препарат действует более длительно, чем анаприлин, чему способствует его фиксация на липидных тканях миокарда. Его действие длится до 12 часов, по сравнению с анаприлином, он практически не вызывает брадикардии и обладает менее выраженным антиангинальным эффектом. Назначают от 20 до 80 мг 2 раза в сутки
Из побочных действий препаратов можно отметить: слабость, одышку, бронхоспазм, головокружение, при длительном приеме - ГИ-ПЕРХОЛЕСТЕРИНЭМИЮ.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
АБСОЛЮТНЫЕ:1. Застойная сердечная недостаточность, некомпенсированная глико-зидами.2. Бронхиальная астма и наличие обструктивного синдрома (не для кардиоселективных).3. Брадикардия с ЧСС ниже 50 в одну минуту.4. Артериальная гипотония: САД < 100 мм рт. ст.5. Синдром слабости синусового узла.6. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:1. Синдром Рейно и перемежающаяся хромота.2. Инсулинзависимый сахарный диабет.3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 69; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!