Пальпация (что пальпируем?) – ромб Михаэлиса, голени, щиколотки (наличие отёков).
Для самостоятельной работы – дистанционно.
Синдром артериальной гипертензии.
Норма АД от 100/60 до 140/90
АГ маркер риска смертности от инсульта и от ОКС, а также маркер риска развития деменции (ЦВБ), повреждения почек, сетчатки глаз, артерий (атеросклероз, аневризмы, расслаивание артерий). Повышенное АД способствует ускорению естественного старения внутренних органов.
ГБ – гипертоническая болезнь – ситуация, когда у больного регулярно поднимется АД выше нормы и он вынужден постоянно принимать гипотензивные препараты.
Этиология:
1. Курение, алкоголь.
2. Генетическая предрасположенность.
3. Хронический стресс.
4. Ожирение: ИМТ.
5. Гиподинамия.
6. Атеросклероз.
7. Нехватка некоторых макроэлементов Магний, Калий.
Стадии ГБ:
1. Повышается до высоких цифр. Снижается легко, само, либо с использованием одного препарата. Нет поражения органов мишеней (сердце ГМ, сосуды, почки: ЭКГ: ГЛЖ, ИБС ОКС, ГКМП, глазное дно – ретинопатия, ДЭП – 1-2 ст. (ЦВБ), Микроальбуминурия).
2. Высокое АД Плохо корректируется лекарственными препаратами. Редко снижается до нормальных цифр. Есть признаки поражения органов мишеней. Может сопровождаться кризами.
3. АД высокое стойкое, трудно поддаётся лечению у пациента появляются фатальные осложнения : ОНМК, ОИМ, кровоизлияние в сетчатку глаза (д/з узнать клинику!!!!).
Степени:.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ)
|
|
|
1 ст до 160/100
2ст от 160/100 до 180/110
3ст. более или равно 180/110
Примеры:
Ст.
Ст
Ст
Ст.
Риски – вероятность развития фатальных осложнений у пациентов в ближайшие 10 лет
1. Низкая – 10%
2. Средний риск – 15%
3. Высокий риск – 25% (поражены органы мишени)
4. Очень высокий риск - более 25%. (уже были фатальные осложнения)
Диагноз: Артериальная гипертензия 2 степень, риск 4, ухудшение.
Диагноз: Артериальная гипертензия 3ст., ПИКС, риск 4, ГК, отёк лёгких.
А.Гипертензия – повышение АД выше нормы, которое иногда сопровождается незначительными клиническими симптомами.
Гипертонический криз – повышение АД до высоких цифр, которое сопровождается выраженными неврологическими и кардиальными симптомами: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, другие неврологические симптомы, симптомы ОКС, а также осложнениями со стороны органов мишеней.
Разделяют:
1. Неосложнённый.
2. Осложнённый: энцефалопатия, отёк лёгких, ОКС, ОНМК, ДЭП с судорожным синдромом.
Первичная (эссенциальная) - ГБ.
Вторичная – симпатоматическая (феохромоцитома, гламерулонефрит, гипертиреоз).
|
|
|
Важно различать:
АГ без симпатикотонии, и АГ с симпатикотонией (избыточная активность симпатического отдела НС) – Пульсовое давление больше 40 рт.ст., тахикардия более 85 уд. в мин., стрессовая ситуация. Учитываем, что высокое ПД может быть при недостаточности аортального клапана.
1. Не угрожающие жизни состояния. АГ Бессимптомное повышение АД – неотложные мероприятия.
2. Угрожающие жизни состояния. Кризовое течение – экстренные мероприятия.
1. Острая гипертензивная эцефалопатия (Судорожная форма криза) – поднимается и систолическое и диастолическое давление, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, рвота, расстройство зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
2. Гипертонический криз, осложнённый отёком лёгких.
3. ГК, осложнённый ОКС
4. ГК, осложнённый расслаивающей аневризмой аорты,
5. ГК, осложнённый внутренним кровотечением,
6. ГК, осложнённый ОНМК.
7. ГК, связанный с резкой отменой гипотензивных препаратов.
8. ГК ПГБ Преэклампсия.
9. ГК при феохромоцитоме.
10. ГК при передозировке кокаина.
С чем мы должны дифференцировать, так это с Эклампсия и преэклампсия – разобрано в судорожном синдроме.
|
|
|
Возможно компенсаторное повышение АД при выраженной брадикардии, а так же в связи с ухудшением церебрального или коронарного кровообращения или нарастающей сердечной недостаточностью. В этих случаях АД повышено умеренно и преобладают признаки основного заболевания.
Диагноз: Артериальная гипертензия 2 стадия, 2 степень, риск 3 Гипертонический криз.
Группы лекарственных средств:
1. Мочегонные: Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно на изотоническом растворе (начинает действовать через 5 минут). Какое м.б. осложнение при применении Фуросемида и какой препарат нужно ввести для купирования??? – аритмия - Панангин.
2. В-адреноблокатор: Анаприлин 40 мг сублингвально (немеет язык – не пугайтесь это не ОНМК)– как только ЧСС норма – выплюнуть остатки. Анаприлин предпочтителен для снижения АД у лиц молодого возраста при САД и тахикардии (т.к. за счёт адреналина и симпатической н.с.), а также при алкогольном постинтоксикационном синдроме. Используется совместно с основными гипотензивными препаратами. С алкоголем не совместим. При ЧСС более 85. И АД более 130.
3. И-АПФ Каптоприл 25мг под язык (разжевать и оставить под языком до полного растворения либо рассосать), учитывать эффект первой дозы. Через 30-40 минут можно повторить. 150 мг суточная доза. Гипотензивное воздействие после сублингвального приема каптоприла проявляется через 15 минут, становясь максимальным через 60 минут и длится до 12 часов. Действие Каптоприла существенно снижается при употреблении накануне соли или приёме Нифедипина (Коринфар) (совместное применение – повышается риск развития побочных эффектов), а так же при сильной симпатической активации (тахикардии, волнение, стресс, постинтоксикационный алкогольный синдром). Препарат не для кризового течения (эффективность низкая при кризовом течении). Умеренное повышение АД без симпатикотонии. Однако, в сочетании с Фуросемидом, эффективность Каптоприла резко возрастает, в том числе и в ситуациях АД с высокой симпатической активностью, а нежелательные явления снижаются. Противопоказания: беременность.
|
|
|
4. Препараты центрального действия: Клофелин (действует на сосудодвигательный центр) Моксонидин (Физиотенз). Клофелин 0,01% - 1,0мл в 20 мл раствора натрия хл и вводят в/в медленно (в течение 3-5 минут) под контролем давления!!! Побочка: коллапс, сухость во рту, привыкание, сонливость. Противопоказания: беременность, ГБ 3 степени с выраженным атеросклерозом ГМ, ОНМК в анамнезе. Физиотенз (Моксонидин) 0,2-0,4 мг под язык для ИСАГ – изолированной систолической АГ, (в остальных случаях можно до 0,4мг). Используется как вместо Каптоприла так и после, если он не помогает (например, пациент поел солёной рыбы). Показан при ГК и при умеренном повышении АД с усилением сипатикотонии. Низкая эффективность при низкой симпатикотонии. Однако, эффект возрастает после сочетанного приёма с Фурасемидом. Моксонидин + Фуросемид эффективно работает с любым типом повышения АД. Смело можно использовать совместно с Нифедипином, который усиливает эффект Моксонидина также в обоих случаях (если есть у пациента, то попросить его принять таблеточку или половинку 5-10мг) – на такое сочетание реагируют все. Побочные эффекты от Моксонидина снижаются при совместном приёме с фурасемидом или Нифедипином. Противопоказания: ОКС, тяжёлая брадикардия, АВ блокада 2-3 ст., отёк Квинке, почечная недостаточность, приём алкоголя, снотворных, антидепрессантов, транквилизаторов, психотропных средств. В сочетании с алкоголем может привести к летальному исходу. !!!Основным препаратом выбора в данном случае является Эбрантил или Каптоприл, для усиления гипотензивного эффекта каптоприла – Фуросемид!!!
5. Альфа-адреноблокатор. Эбрантил (урапидил) 25мг – 5мл(амп). Вводим 12,5 мг (1/2 ампулы) на 10 мл натрия хлорида в/в. Медленно в течение 5 минут. Под контролем АД. Снижение АД ожидается в течение 5 мин после введения либо на игле. Через 10-15 минут можно повторить в такой же дозе. Вводим до 4-х раз. (Больше не сможете – всего две ампулы). Пожилым суммарно не более 25 мг и строго не более 12,5 мг за раз, вторую половину можно ввести через пол часа. Противопоказан: беременным. Побочка: коллапс, седация.
Урапидил - это препарат выбора у пациентов с ГК, осложнённого ОКС, отёком лёгких, ОНМК, ГК у лиц с ДЭП, ВБН, перенёсших ОНМК, а также у лиц с признаками алкогольного опьянения.
Какой препарат выбрать, если у пациента с гипертоническим кризом есть ещё и признаки алкогольного или наркотического опьянения? Запомните!: Препараты центрального действия, такие как Клофелин и Моксонидин (Физиотенз) в данных случаях противопоказаны, так как их действие и действие наркотических веществ в разы усиливается: в результате мы можем получить шок и сильное угнетение ЦНС, что может привести к летальному исходу. Препаратом выбора в данном случае является Урапидил (Эбрантил). Единственным побочным эффектом данного препарата является гипотензия. Осторожно!: любые гипотензивные препараты принятые до, совместно либо после Урапидила усиливают его действие, особенно это касается Нитроглицерина и диуретиков. Поэтому, важно узнать у пациента какие именно препараты он принимал до приезда СМП.
6. Раствор электролитов: Вазодилататор: Магния сульфат. 2,5г (25% - 10мл) на 10 мл изотонического р-ра, Лёжа, медленно. 2 часа не вставать. Противопоказания для магнезии: выраженная брадикардия, блокады сердца.
Показания: В качестве вспомогательной терапии при гипертензии на фоне ВБН, ДЭП, ЦВБ, ОНМК в анамнезе, выраженный атеросклероз сосудов ГМ, постинтоксикационный алкогольный синдром (похмелье). Действие: сосудорасширяющее, спазмолитическое, гипотензивное, урежение ЧСС, седативное, нейропротекторное, противосудорожное. Побочно: угнетение дыхания после быстрого ведения.
7. Противосудорожный препарат: миорелаксант (транкливизатор) производное бензодиазепина: Диазепам 2мл (1амп) 0,5% ничем не растворяется можно только добавить крови (50/50) в/в очень медленно в течение 2 минут до устранения судорог (скорость 1мл в минуту). При отсутствии эффекта можно повторить через 15мин. в той же дозе. Суммарная доза Диазепама не более 4 мл. При быстром введении – остановка дыхания – угнетает дыхательный центр. Противопоказания : алкогольное опьянение, совместно с другими препаратами центрального действия.
К основным гипотензивным препаратам относят: Каптоприл, Моксонидин, Клофелин, Уропидил. Остальные препараты дополняют и усиливают действие основных.
ТАКТИКА:
ЭКГ – как психологический фактор, расслабляющий людей.
АД измерили и если оно очень высокое, то лучше не говорить.
Анамнез жизни и болезни.
Спрашиваем пациента:
Сопутствующие заболевания.
Как долго болеет.
С чем связан подъём АД.
Ел ли что-нибудь солёное? Если ел солёное – И-АПФ не будут действовать.
Что должен принимать, не пропустил ли очередной приём гипотензивных средств.
Вызывал ли ранее СМП, что делали и помогло ли?
Какие лекарства помогают справиться с таким АД?
Какие л/с принимал до приезда СМП?!!! Особое внимание на Нифедипин и Верапамил.
Осмотр
Неврологический осмотр – FAST – лицо, руки, речь, язык, проверка силы конечностей, чувствительность конечностей, менингиальные симптомы (с/а кровозлияние, гемморагический ОНМК).
Аускультация – что? Лёгкие (наличие признаков отёка лёгких).
Пальпация (что пальпируем?) – ромб Михаэлиса, голени, щиколотки (наличие отёков).
Если беременна, то, что подозреваем? Преэклампсию (последний триместр беременности, головная боль, АД более 150/100).
Успокаиваем, спиртовые настойки валерианы, пустырника, корвалол – капля на год жизни. Не запивая водой. Улучшает действие гипотензивных препаратов.
Общие рекомендации по введению гипотензивных средств:
1. Пациент в положении лёжа, кроме ортопноэ.
2. После терапии лежать 2 часа, не ходить, АД может резко подняться.
3. в/в введение л/ср должно быть медленным, под контролем АД и общего состояния пациента.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!